一次麻醉胃腸鏡聯(lián)合檢查在老年患者中的臨床應(yīng)用

陸其明 阮水良 方芬 王波 楊志宏 季霞 吳君 丁春曉

一次麻醉胃腸鏡聯(lián)合檢查在老年患者中的臨床應(yīng)用

陸其明 阮水良 方芬 王波 楊志宏 季霞 吳君 丁春曉

目的 探討一次麻醉行胃腸鏡聯(lián)合檢查在老年患者中的可行性。 方法 45例麻醉下行聯(lián)合胃腸鏡檢查的年齡≥65歲患者作為老年聯(lián)合組，與92例分次檢查的老年患者（老年分次組）和126例聯(lián)合檢查且年齡＜65歲的非老年患者（非老年聯(lián)合組）進(jìn)行對比。比較3組患者的基礎(chǔ)疾病、術(shù)后蘇醒時間、麻醉藥用量、術(shù)中生命體征的變化以及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 老年聯(lián)合組患者中高血壓病及糖尿病的比例均高于非老年聯(lián)合組（χ2=10．254、9．164，P=0．001、0．002）。老年聯(lián)合組的術(shù)后蘇醒時間長于非老年聯(lián)合組（t=1．098，P=0．009），但與老年分次組無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-2．152，P=0．753）。老年聯(lián)合組舒芬太尼及丙泊酚的用量均低于老年分次組和非老年聯(lián)合組（t=-1．512、3．176，P=0．012、0．000）。老年聯(lián)合組的生命體征異常變化發(fā)生率高于非老年聯(lián)合組（χ2=4．250，P=0．039），而與老年分次組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0．572，P=0．449）。老年聯(lián)合組其它不良反應(yīng)發(fā)生率與老年分次組及非老年聯(lián)合組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0．808、2．392，P=0．369、0．122）。 結(jié)論 一次麻醉行胃腸鏡聯(lián)合檢查在老年患者中是可行的，但應(yīng)掌握適應(yīng)證，宜在麻醉內(nèi)鏡技術(shù)成熟以及監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)施齊全的醫(yī)院開展。

老年 麻醉 胃鏡 腸鏡 聯(lián)合

麻醉下內(nèi)鏡檢查已逐漸被廣大患者所接受，目前已證明一次麻醉完成胃腸鏡聯(lián)合檢查是安全可靠的方法[1]。但隨著年齡的增長，重要臟器功能的減退，對65歲以上老年患者開展一次麻醉胃腸鏡聯(lián)合檢查，其風(fēng)險亦隨之增加。為關(guān)注老年患者對無痛內(nèi)鏡的需求，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，筆者對該檢查的安全性進(jìn)行了進(jìn)一步研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2011-01—2012-06本院內(nèi)鏡中心檢查的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：對需要同時行胃鏡及腸鏡檢查且無內(nèi)鏡檢查禁忌證的患者均可納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲、嚴(yán)重心律失常、心功能在Ⅲ級以上、急性呼吸系統(tǒng)感染，嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾患、睡眠呼吸暫停綜合征、困難氣道、急性上消化道大出血、有藥物過敏史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)在Ⅲ級及以上以及拒絕麻醉者。分組原則：以年齡≥65歲為界劃分老年組與非老年組，老年患者再以簡單隨機法分為老年聯(lián)合組和老年分次組，同時參考患者意愿。術(shù)前經(jīng)麻醉醫(yī)師會診，詳細(xì)詢問病史并作必要的體檢。一次麻醉行胃腸鏡聯(lián)合檢查的老年患者45例為老年聯(lián)合組，其中男26例，女19例，年齡65～78歲，平均（68.34±9.65）歲。1周內(nèi)分次行麻醉胃鏡、腸鏡檢查的老年患者92例為老年分次組，其中男51例，女41例，年齡65～80歲，平均（69.03±10.34）歲。年齡＜65歲行胃腸聯(lián)合檢查的患者126例為非老年聯(lián)合組，其中男72例，女54例，年齡25～64歲，平均（49.18±23.21）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 設(shè)備及人員要求、術(shù)前準(zhǔn)備、操作過程與阮水良等[1]報道相同。麻醉藥物應(yīng)用順序為：緩慢靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，繼之以丙泊酚針2.0～2.5mg/kg緩慢靜脈注射至患者意識消失及睫毛反射消失后開始內(nèi)鏡操作。根據(jù)操作時間及患者肢體活動等情況，適當(dāng)增加丙泊酚用量。

1.2.2 觀察內(nèi)容 記錄3組患者的基礎(chǔ)疾病情況，術(shù)后蘇醒時間（老年分次組為2次蘇醒時間平均值），麻醉藥用量（老年分次組為2次總量）以及術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后收縮壓、心率、呼吸、血氧飽和度（SpO2）等資料。收縮壓＜90mmHg、心率＜60次/min、SpO2＜90%者列入生命體征變化異常標(biāo)準(zhǔn)。觀察嗆咳、喉痙攣、嘔吐、呃逆等其它不良反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，老年聯(lián)合組與老年分次組及非老年聯(lián)合組分別比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基礎(chǔ)疾病比較 老年聯(lián)合組患者高血壓病及糖尿病的比例均高于非老年聯(lián)合組（χ2=10.254、9.164，P=0.001、0.002），見表1。

2.2 3組患者術(shù)后蘇醒時間、麻醉藥用量比較 見表2

由表2可見，老年聯(lián)合組患者與老年分次組患者術(shù)后蘇醒時間無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-2.152，P=0.753），但較非老年聯(lián)合組患者長（t=1.098，P=0.009），而舒芬太尼及丙泊酚用量均少于老年分次組及非老年聯(lián)合組（t=-1.512、3.176，P=0.012、0.000）。

表1 3組患者基礎(chǔ)疾病比較[例（%）]

表2 3組患者術(shù)后蘇醒時間、麻醉藥用量比較

2.3 生命體征變化情況 老年聯(lián)合組患者中有6例在胃鏡檢查時，8例在腸鏡檢查時出現(xiàn)收縮壓下降、心率下降及SpO2下降等生命體征變化；老年分次組中分別有12例和11例患者出現(xiàn)生命體征變化；非老年聯(lián)合組中分別為13例和8例。老年聯(lián)合組總發(fā)生率高于非老年聯(lián)合組（χ2=4.250，P=0.039），而與老年分次組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.572，P=0.449）。

2.4 其它不良反應(yīng)發(fā)生情況 老年聯(lián)合組有8例患者在胃鏡檢查時，6例患者在腸鏡檢查時出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣、嘔吐、呃逆等不良反應(yīng)；老年分次組分別為16例和6例；非老年聯(lián)合組分別為19例和6例。老年聯(lián)合組其它不良反應(yīng)發(fā)生率與老年分次組、非老年聯(lián)合組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.808、2.392，P=0.369、0.122）。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢的加劇，內(nèi)鏡受檢者中老年患者的比例增加[2]。老年患者可能存在多種基礎(chǔ)疾病，在檢查過程中可能誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦出血、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，故具有心、腦等重要臟器基礎(chǔ)疾病的老年患者檢查受到一定限制[3]。麻醉內(nèi)鏡檢查可消除檢查過程中患者的恐懼和焦慮，減少心腦血管的應(yīng)激反應(yīng)。國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為在老年患者中實施麻醉內(nèi)鏡檢查是安全可行的[4-5]，但同時會增加麻醉風(fēng)險[6]。然而臨床上一些老年患者需行胃鏡及腸鏡檢查，選擇分次麻醉檢查還是同時檢查，國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的意見。一次麻醉行胃腸鏡聯(lián)合檢查在中青年患者中被認(rèn)為是安全的，可減少麻醉次數(shù)，縮短檢查周期，降低費用，而并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[1]。

隨著患者年齡的增加，各種基礎(chǔ)疾病發(fā)生率逐漸增高，本資料顯示老年組患者高血壓病及糖尿病比例多于非老年聯(lián)合組。內(nèi)鏡檢查及麻醉本身均可能增加老年患者心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，但適當(dāng)麻醉可減少內(nèi)鏡檢查時焦慮、恐懼對心腦血管疾病帶來的潛在影響[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為芬太尼和丙泊酚組合對老年患者是安全的[7-8]。老年患者對藥物的敏感性增加，使用時應(yīng)酌情減量，本組資料支持上述觀點。老年聯(lián)合組的術(shù)后蘇醒時間長于非老年聯(lián)合組，可能隨著年齡增加，體內(nèi)脂肪增加，擴大了藥物分布容積，尤其對高度脂溶性的藥物，同時肝、腎清除功能下降，故術(shù)后恢復(fù)時間延長[9]。

內(nèi)鏡操作前由于緊張和焦慮，患者血壓和心率均較平時有一定程度的增加，但鎮(zhèn)痛和麻醉后患者的血壓及心率較前下降。老年患者心血管系統(tǒng)的功能下降，故血壓下降、心率降低的發(fā)生率高于非老年患者。腸鏡檢查時對血壓及心率的影響多于胃鏡檢查，故在腸鏡檢查時尤其應(yīng)注意血壓變化。輕微的生命體征變化一般不需要特殊處理。當(dāng)收縮壓下降至＜90mmHg時可暫停內(nèi)鏡操作并靜脈注射麻黃素針5～10mg，心率＜60次/min時可通過暫停內(nèi)鏡操作并靜脈注射阿托品針0.5mg使血壓、心率得到回升。SpO2下降在胃鏡檢查時出現(xiàn)較多，做好氣道護(hù)理是保證氣道通暢的關(guān)鍵，包括正確的鼻導(dǎo)管放置位置及適當(dāng)?shù)难趿髁俊．?dāng)SpO2＜90%，應(yīng)抬下頜后仰以保持氣道通暢，并加大氧流量，吸除口咽部分泌物，必要時作輔助呼吸等處理。SpO2下降的原因可能與麻醉后舌根后墜，分泌物誤吸以及麻醉藥對呼吸中樞的抑制有關(guān)。本資料提示在老年聯(lián)合組、老年分次組患者中生命體征異常的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，說明麻醉下胃腸鏡聯(lián)合檢查時麻醉藥物的劑量增大及長時間操作對老年患者的影響不明顯。年齡不是上述并發(fā)癥發(fā)生率高低的主要決定因素，而與患者的基礎(chǔ)疾病、藥物注射速度、藥物劑量及麻醉后的心肺功能狀況有著密切關(guān)系[6]。

由于胃鏡對呼吸道的刺激，故患者出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)較腸鏡檢查時高，麻醉后對反射性聲門關(guān)閉的刺激閾值明顯增加，從而增加了吸入的風(fēng)險[10]。但嗆咳、喉痙攣、嘔吐、呃逆等不良反應(yīng)的發(fā)生率在老年聯(lián)合組與老年分次組之間，以及老年聯(lián)合組與非老年聯(lián)合組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，說明這些不良反應(yīng)與年齡的關(guān)系不大，但可能與本研究觀察病例數(shù)較少有關(guān)。發(fā)生喉痙攣時應(yīng)立即停止注射麻醉藥物，做好氣道護(hù)理并靜脈注射地塞米松針5～10mg后可使癥狀緩解。在胃鏡檢查時應(yīng)先吸盡口咽、喉部的分泌物以減少嗆咳的發(fā)生。胃鏡檢查結(jié)束后應(yīng)吸盡胃內(nèi)潴留的液體和氣體，避免腸鏡檢查時腸腔充氣致胃液的反流，這一點非常重要。

綜上所述，老年患者一次麻醉行胃腸鏡聯(lián)合檢查是可行的，但應(yīng)掌握適應(yīng)證，可考慮在麻醉內(nèi)鏡技術(shù)成熟以及監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)施齊全的醫(yī)院開展。

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Feasibility for elderly patients to undergo gastroscopy and colonoscopy examinations in one anesthetic session

Objective To evaluate the feasibility of gastroscopy and colonoscopy in one anesthetic session for elderly patients．Methods Forty five elderly patients aged above 65 (elderly combination group)and 126 patients below 65(non-elderly combination group)underwent gastroscopy and colonoscopy examinations in one anesthetic session and another 92 elderly patients underwent gastroscopy and colonoscopy examinations separately(non-elderly combination group)．The underlying diseases，palinesthesia time，dose of analgesics，changes of vital signs and incidences of other adverse reactions were monitored and recorded during procedures．Results In elderly combination group，more patients suffered from hypertension and diabetes than in non-elderly combination group(χ2=10．254,P=0．001 and χ2=9．164,P=0．002)．Dosages of remifentanil and propofol in elderly combination group were lower than those in non-elderly combination group(t=-1．512,P=0．012 and t=3．176,P=0．000)．The palinesthesia time was longer in elderly combination group than that in non-elderly combination group(t=1．098,P=0．009)，but no difference was found between the elderly combination group and elderly non-combination group(t=-2．152,P=0．753)．The incidence of abnormal vital signs in elderly combination group was higher than that in non-elderly combination group(χ2=4．250, P=0．039),but there was no difference compared to elderly non-combination group(χ2=0．572,P=0．449)．There were no significant differences in incidence of other adverse reactions among groups(χ2=0．808,P=0．369;χ2=2．392,P=0．122)． Conclusion Gastroscopy and colonoscopy examinations in one anesthetic session are feasible for the elderly patients．

The elderly Anesthesia Gastroscopy Colonoscopy Combination

2013-01-05）

（本文編輯：胥昀）

嘉興市科技局科技計劃項目（2011AY1049-9）

314000 嘉興市第二醫(yī)院消化內(nèi)科（陸其明、阮水良、王波、楊志宏、季霞、吳君），麻醉科（方芬），內(nèi)鏡中心（丁春曉）

陸其明，E-mail：luqiming666@126.com