甲氨蝶呤在輸卵管妊娠保守手術治療中的應用分析

范素鴻 夏利花

甲氨蝶呤在輸卵管妊娠保守手術治療中的應用分析

范素鴻 夏利花

輸卵管妊娠在異位妊娠中最為常見，發(fā)病率占異位妊娠的95%左右。目前輸卵管妊娠的發(fā)病年齡有年輕化趨勢，有生育要求的患者保留輸卵管的愿望強烈。藥物保守治療和腹腔鏡下保守性手術成了目前治療輸卵管妊娠最常用的方法。我院自2006—2008年采用甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡保守性手術治療有生育要求的輸卵管妊娠患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 2006-10—2008-10我院共收治異位妊娠患者600例，其中已婚356例，未婚244例。有生育史260例，無生育史340例。年齡19～45歲，平均（31.5±3.2）歲。診斷標準依據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學》[1]。所有患者均行B超檢查排除宮內(nèi)妊娠，B超提示附件包塊335例，子宮直腸陷凹有積液者550例。β-HCG平均值為（2 536.00±212.50）U/L（我院檢驗科參考值為0～50U/L）。除腹腔內(nèi)出血休克患者直接手術外，其余均行診斷性刮宮輔助診斷，有盆腔積液者行后穹窿穿刺術。其中附件包塊伴腹腔內(nèi)出血但生命體征尚穩(wěn)定的患者300例，將這些患者按簡單隨機法分成兩組，研究組患者158例，對照組患者142例，兩組患者在年齡、血清β-HCG值、附件包塊大小、盆腔積液量等方面比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般情況對比

1.2 方法

1.2.1 研究組 所有患者均完善術前常規(guī)檢查，排除手術及藥物禁忌，充分知情談話取得患者同意后，予以甲氨蝶呤50mg單次肌肉注射，1～2d后行腹腔鏡下輸卵管保守性手術（切開取胚或胚胎擠出術）。手術方法：腰硬聯(lián)合麻醉下，腹腔鏡檢查確認輸卵管妊娠部位，輸卵管峽部及壺腹部妊娠者于包塊明顯處輸卵管系膜背面縱形切開，或雙極電凝燒灼后用剪刀剪開達輸卵管腔，胚胎及血凝塊即向外涌出，用匙狀鉗將組織取出。確認組織已經(jīng)取凈后，部分創(chuàng)面用雙極電凝止血。傘端妊娠者用沖洗器及撥棒于兩側從壺腹部向傘端擠壓，將胚胎及血凝塊擠出傘端，雙極電凝或壓迫止血。術畢腹腔內(nèi)放置引流管，便于觀察術后創(chuàng)面出血。

1.2.2 對照組 患者不使用甲氨蝶呤治療，入院后1～2d內(nèi)直接行腹腔鏡保守性手術，其余圍手術期處理與研究組相同。

1.3 術后觀察指標及隨訪情況 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后血清β-HCG值降至正常的時間、持續(xù)性異位妊娠率（患者術后3d血β-HCG值下降＜20%或術后2周血β-HCG值下降＜10%的發(fā)生率）。隨訪患者術后輸卵管通暢情況、術后宮內(nèi)妊娠及同側再次異位妊娠和其他部位異位妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后情況比較 研究組158例患者手術均獲得成功，無一例患者轉(zhuǎn)開腹手術及切除輸卵管。對照組中有10例患者因止血困難放棄保守性手術而行輸卵管切除。對照組中有15例持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)術后應用甲氨蝶呤50mg肌肉注射后保守治療成功。研究組平均手術時間、術中出血量、術后β-HCG值降至正常的時間及術后持續(xù)性異位妊娠率均少于對照組，比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01），見表2。

2.2 兩組患者術后隨訪情況比較 患者術后隨訪2年，共隨訪241例，其中研究組125例，對照組116例。隨訪患者術后3個月行子宮輸卵管造影，其中研究組通暢115例，不通暢10例；對照組通暢92例，不通暢24例，兩組比較有統(tǒng)計學差異（χ2=8.00，P＜0.01）。兩組患者術后妊娠情況比較，研究組術后宮內(nèi)妊娠85例，對照組宮內(nèi)妊娠60例，兩組宮內(nèi)妊娠率有統(tǒng)計學差異（χ2=6.65，P＜0.01）；兩組再次同側異位妊娠率也有統(tǒng)計學差異（χ2=6.03，P＜0.05）；而其他部位異位妊娠率無統(tǒng)計學差異（χ2=0.67，P＞0.05），研究組和對照組分別有7例和6例患者術后未孕。

表2 兩組患者手術及術后情況的比較

3 討論

異位妊娠多發(fā)生于育齡期女性，其中輸卵管妊娠的高發(fā)病率容易給有生育要求的女性造成生理和心理的影響。年輕患者對輸卵管的保留要求日益強烈，不僅要保留其外觀，更重要的是保留輸卵管的生育功能。由于輸卵管壁缺少黏膜下層，受精卵可以容易地穿透上皮層植入肌層。隨著滋養(yǎng)細胞不斷生長，侵入相鄰的肌層，母體血液填充入滋養(yǎng)細胞或相鄰組織間隙。缺少阻力使得滋養(yǎng)細胞可以早期穿透管壁[2]。Natale等[3]對37例輸卵管壺腹部妊娠患者的滋養(yǎng)細胞侵入情況進行研究發(fā)現(xiàn)：40.5%患者侵入黏膜層，37.8%患者侵入肌層，21.6%患者侵入漿膜層。故從理論上可以認為再完美的保守性手術即輸卵管切開取胚術或胚胎擠出術也不能完全清除殘留在輸卵管上的滋養(yǎng)細胞組織，導致持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生；同時術中反復電凝止血導致輸卵管管壁組織的破壞，還可能降低術后再次宮內(nèi)妊娠率。然而藥物殺胚治療則可以減少這種破壞，目前常用的殺胚藥物為甲氨蝶呤。使用甲氨蝶呤可以殺死胚胎，至少使胚胎活性下降，部分胚胎壞死萎縮，新生血管壞死甚至從管壁分離[4]，故殺胚治療后手術更容易取出胚胎，能夠避免過度的電凝止血或過多的擠壓輸卵管，造成管壁破壞，功能喪失。同時，甲氨蝶呤對輸卵管的正常組織無破壞作用，病灶吸收后可保持輸卵管通暢，增加再次妊娠的機會；而且不增加再次妊娠的自然流產(chǎn)率、胎兒畸形率及滋養(yǎng)細胞疾病的再次發(fā)病率[5]。既往臨床醫(yī)師較多在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入妊娠部位，往往對局部妊娠胚胎的血供及活性影響不大，故難以將妊娠物完整剝離，出血量亦無明顯減少，對輸卵管功能的破壞仍較為明顯。

本文中研究組患者采用甲氨蝶呤全身用藥即單次肌肉注射50mg后1～2d行腹腔鏡下切開取胚術或胚胎擠出術，術中發(fā)現(xiàn)妊娠物及血塊均形成假包膜，能完整的從輸卵管壁剝落，術中出血極少，基本無需止血，減少了電凝的使用，手術時間及術中出血量均較對照組明顯減少；同時由于藥物的殺胚作用，術后β-HCG值迅速下降。而對照組患者行直接手術切開取胚或胚胎擠出術時見輸卵管妊娠物附著處創(chuàng)面滲血不止，給徹底止血帶來困難，反復止血延長了手術時間，而電凝止血過度直接影響輸卵管的功能，且不能確保完整地取出妊娠組織。對照組中有10例患者因止血困難放棄保守性手術而行輸卵管切除，17例患者因電凝止血后輸卵管形態(tài)不滿意，雖保留了輸卵管，但術后的受孕功能難以得到保證。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組患者術后輸卵管復通率、宮內(nèi)妊娠率均較對照組提高，而同側再次異位妊娠率下降，說明患者的輸卵管功能得到較好的恢復。另一方面，由于對照組術前未行任何干預措施，滋養(yǎng)細胞浸潤于管壁，血供豐富且組織質(zhì)地脆，在切開取胚或胚胎擠出術時容易破碎，導致滋養(yǎng)細胞活性組織殘留，增加了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。文獻報道：腹腔鏡保守性手術后持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生率為3%～20%[6]，本研究結果與文獻報道接近。此外，兩組患者其他部位異位妊娠發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，說明甲氨蝶呤全身用藥對異位妊娠后輸卵管功能的恢復有意義，但不影響其他部位再次異位妊娠的發(fā)生。

總之，腹腔鏡下輸卵管保守性手術是目前有生育要求的輸卵管妊娠患者的最佳選擇，而術中創(chuàng)面止血是手術成功的關鍵，甲氨蝶呤全身用藥的殺胚作用較好地解決了這一問題。另外手術操作應該注意先電凝再切開，盡量減少輸卵管切緣出血，取胚胎組織盡量使用匙狀鉗，動作輕柔，避免過多破壞輸卵管功能。對于創(chuàng)面出血較多或一般方法難以控制者，采用雙極電凝輸卵管妊娠段腹側系膜內(nèi)血管可達到較好的止血效果[7]。至于甲氨蝶呤應用后進行手術的時間選擇對手術出血量、術后輸卵管功能的恢復有無影響以及甲氨蝶呤的合理劑量等尚有待于進一步研究來驗證。本研究提示，甲氨蝶呤聯(lián)合腹腔鏡下輸卵管保守性手術近期及遠期效果顯著，簡單易行，值得推廣應用。

4 參考文獻

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2012-10-11）

（本文編輯：胥昀）

324000 衢州，浙江中醫(yī)藥大學附屬衢州中心醫(yī)院婦科