孫娜

●藥物與臨床

絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)前兩種用藥方案比較

孫娜

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素水平下降，宮頸組織變硬，宮頸容受性下降，頸管出現(xiàn)狹窄與粘連，甚至完全封閉，子宮發(fā)生生理性萎縮，宮腔變狹小與原來放置的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）不相適應(yīng)，致使IUD變形、移位，甚至嵌入子宮肌層；取器難度增大，易失敗，操作中極易發(fā)生IUD嵌頓、斷裂以及子宮穿孔等并發(fā)癥。為了尋求一種安全、有效的取器方法，目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)藥物的不同作用機(jī)制，采用術(shù)前藥物輔助,從而減少取器的難度，增加取器的成功率。然而目前仍然缺乏行之有效的方法。故我們對(duì)本院門診行IUD取出術(shù)的300例絕經(jīng)后婦女采用兩種用藥方案，分析不同用藥對(duì)取器結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-08—2012-08就診于本院婦科門診，要求行IUD取出術(shù)的300例絕經(jīng)后婦女。年齡48～70歲，中位數(shù)59.0歲；絕經(jīng)年限5～10年，中位數(shù)7.5年；IUD放置年限為10～40年，中位數(shù)25年。無雌激素及前列腺素類藥物禁忌證，無手術(shù)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將300例絕經(jīng)后婦女分成兩組：A組150例，年齡為48～69歲，中位數(shù)58.7歲；絕經(jīng)年限5～10年，中位數(shù)7.4年；IUD放置年限為10～38年，中位數(shù)24.8年。B組150例，年齡為48～70歲，中位數(shù)59.1歲；絕經(jīng)年限5～10年，中位數(shù)7.6年；IUD放置年限為10～40年，中位數(shù)25.3年。兩組年齡、絕經(jīng)年限及放置IUD年限的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組 取器術(shù)前1周使用戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥公司生產(chǎn)，1mg/片）2mg，口服，1次/d，連用7d后按照取器手術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)。B超監(jiān)測(cè)服藥期間及術(shù)后有無乳房結(jié)節(jié)發(fā)生及子宮內(nèi)膜變化，并觀察陰道出血情況。

1.2.2 B組 取器術(shù)前2h陰道內(nèi)放置卡前列甲酯栓2枚（東藥集團(tuán)公司生產(chǎn)，0.5mg/枚）。取器術(shù)前常規(guī)陰超檢查，明確IUD與子宮的關(guān)系與位置，必要時(shí)行盆腔或腹腔攝片檢查以排除IUD完全嵌頓或異位可能。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄取器結(jié)局，計(jì)算順利取出率、取器困難率、取器失敗率，IUD嵌頓斷裂殘留率，疼痛程度及宮頸松弛度（兩組均由同1個(gè)高年資醫(yī)師手術(shù)）。

1.3.1 IUD取出判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）順利取出：受術(shù)者無明顯疼痛，宮頸擴(kuò)張無阻力，一次性將IUD取出，取器時(shí)間為3min；（2）取器困難：受術(shù)者覺下腹墜痛能忍受，取器時(shí)宮頸有阻力仍可取出，時(shí)間為5～10min；（3）取器失?。篒UD未取出。

1.3.2 宮頸松弛程度判斷標(biāo)準(zhǔn) 佳：術(shù)中無需擴(kuò)張宮口，4號(hào)宮頸擴(kuò)張器可無阻力自由出入宮頸內(nèi)口；尚可：探針能進(jìn)入，但操作中需用4號(hào)宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮口；差：宮口緊閉，探針難以進(jìn)入。

1.3.3 疼痛標(biāo)準(zhǔn) 按世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，判斷鎮(zhèn)痛效果：（1）0級(jí)：腰腹酸脹，稍有不適。（2）Ⅰ級(jí)：輕痛，腰腹酸脹可忍受，微汗或不出汗。（3）Ⅱ級(jí)：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受。（4）Ⅲ級(jí)：劇烈疼痛，不能耐受，喊叫、煩躁不安。0級(jí)及Ⅰ級(jí)視為鎮(zhèn)痛有效，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)視為鎮(zhèn)痛無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組取器結(jié)局比較 見表1。

表1 兩種術(shù)前用藥取器結(jié)局比較[例（%）]

由表1可見，A、B兩組順利取出率、取器失敗率、IUD嵌頓斷裂殘留率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A組取器困難率和B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組宮頸松弛度比較 見表2。

表2 兩組宮頸松弛度比較[例（%）]

由表2可見，A組宮頸松弛度為“佳”比例＞B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組宮頸松弛度為“差”比例＜B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而宮頸松弛度為“尚可”的比例A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組疼痛程度比較[例（%）]

由表3可見，疼痛程度0級(jí)、Ⅰ級(jí)比例A組均＞B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；疼痛程度Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例A組均＜B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥及處理 術(shù)后兩組均無子宮穿孔、宮內(nèi)感染、心腦綜合征發(fā)生。A組有1例術(shù)中出血較多，予縮宮素及止血藥有效。兩組均無明顯藥物不良反應(yīng)。兩組IUD斷裂及殘留均入院行宮腔鏡下手術(shù)取出。A組術(shù)后跟蹤乳房及子宮內(nèi)膜B超，無用藥后短期內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚及乳房結(jié)節(jié)。

3 討論

絕經(jīng)后婦女進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，存在因卵巢功能減退，雌激素水平低落，子宮萎縮，宮腔縮小，容易引起IUD嵌頓；另一方面宮頸管狹窄，宮頸組織變硬，宮口緊及容受性下降，故容易導(dǎo)致取器困難。隨著絕經(jīng)年限延長，上述改變更加明顯，甚至出現(xiàn)宮頸完全粘連、封閉，且萎縮后的子宮與原來位置的IUD不相適宜，更增加了取器手術(shù)的難度。此時(shí)予以常規(guī)取器，會(huì)引起受術(shù)者劇烈疼痛等并發(fā)癥，導(dǎo)致取器失敗。

目前絕經(jīng)期取器方法較多，采用常規(guī)取器或取器前軟化宮頸，有各種各樣的術(shù)前用藥方式：術(shù)前1～2h陰道置卡前列甲酯栓 0.5mg；術(shù)前 1周結(jié)合雌激素片1.25mg，口服，1次/d；術(shù)前24h米非司酮150mg，頓服，術(shù)前2h米索前列醇片600ug，口服；術(shù)前1周戊酸雌二醇片2mg，口服，1次/d；術(shù)前戊酸雌二醇片配伍卡前列甲酯栓等。同時(shí)近幾年還采用靜脈麻醉下取器，可避免患者因疼痛、恐懼而放棄取器。

目前戊酸雌二醇及卡前列甲酯栓應(yīng)用于絕經(jīng)期取器的報(bào)導(dǎo)較多，溫瑰雋等[3]研究顯示，卡前列甲酯栓0.5mg應(yīng)用于絕經(jīng)后取器，提高取器的成功率，減輕患者疼痛，取得滿意效果，該研究選取的受術(shù)者絕經(jīng)時(shí)間相對(duì)較短（1～3年），有一定局限性，但用藥前后血壓無顯著性增減，說明對(duì)血管系統(tǒng)無不良影響。沈娟娟等[1]研究顯示，在臨床取器成功率、疼痛程度、出血時(shí)間、藥物的不良反應(yīng)，術(shù)前1周使用戊酸雌二醇組明顯優(yōu)于術(shù)前2h陰道置卡前列甲酯栓組，同時(shí)小劑量短期應(yīng)用戊酸雌二醇不會(huì)增加子宮出血率，陰道用卡前列甲酯栓可避免胃腸道反應(yīng)及肝臟的首過效應(yīng)。王加琴[4]研究表明，戊酸雌二醇配伍卡前列甲酯栓在絕經(jīng)后取器，明顯提高取器成功率，減輕患者痛苦，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，研究顯示短期應(yīng)用戊酸雌二醇不會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的異常增生，有較大的安全性。

戊酸雌二醇為人體天然雌激素17β-雌二醇前體，不影響內(nèi)源性雌激素的形成，較結(jié)合雌激素不良反應(yīng)小，服用后在體內(nèi)迅速吸收，代謝為雌二醇和戊酸而發(fā)揮作用，有較強(qiáng)的雌激素活性，能選擇性作用于陰道及宮頸管，可使陰道黏膜上皮增生、分泌物增多，宮頸管松軟，彈性改善[5]。小劑量短期應(yīng)用不會(huì)增加子宮出血率。術(shù)前陰道放置卡前列甲酯栓藥物作用機(jī)制是短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)宮頸成熟的作用，局部陰道用藥可經(jīng)陰道黏膜直接吸收，本文兩組比較宮頸松弛度為“佳”比例A組（56.7%）＞B組（40.0%），宮頸松弛度為“差”比例A組（6.7%）明顯＜B組（26.7%），上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛有效率（0級(jí)+Ⅰ級(jí)）A組（83.3%）高于B組（66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而宮頸松弛度和鎮(zhèn)痛是否有效可明顯影響取器結(jié)果。從本文臨床取器結(jié)局分析，A組順利取出率明顯高于B組，而取器失敗率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前服用戊酸雌二醇優(yōu)于術(shù)前陰道應(yīng)用卡前列甲酯栓。

總之，對(duì)于絕經(jīng)多年的取器，軟化及擴(kuò)張宮頸是否充分，節(jié)育器與子宮壁緊密程度等是決定手術(shù)成敗的重要因素。對(duì)于絕經(jīng)多年婦女取器術(shù)前口服戊酸雌二醇，對(duì)手術(shù)的安全性，提高取器的成功率，減少疼痛要比術(shù)前陰道放置卡前列甲酯栓具有更大的優(yōu)勢(shì)，有臨床推廣價(jià)值。

[1]沈娟娟，薄曉莉．戊酸雌二醇與卡前列甲酯栓用于絕經(jīng)后婦女取器困難相比[J]．中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(286):113-114．

[2]湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]．3版．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2011:701．

[3] 溫瑰雋,劉紅梅,史敬．卡前列甲酯栓用于絕經(jīng)婦女取環(huán)的療效觀察[J]．中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(20):135．

[4]王加琴．戊酸雌二醇配伍卡前列甲酯栓在絕經(jīng)后取環(huán)中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2011,8(5):153-154．

[5]丁輝．間苯三酚聯(lián)合乙烯雌酚用于絕經(jīng)后取環(huán)術(shù)臨床觀察[J]．洛寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(4):327．

2013-07-30）

（本文編輯：沈昱平）

316100 舟山市普陀人民醫(yī)院婦科