鄧如芝 徐肅仲 吳志毅 陳潔 吳志鵬 瞿佳

視覺訓(xùn)練治療集合不足患者的有效性研究

鄧如芝 徐肅仲 吳志毅 陳潔 吳志鵬 瞿佳

目的 探討視覺訓(xùn)練對臨床上集合不足（CI）患者的視疲勞是否有效，了解視覺訓(xùn)練對各項(xiàng)視功能參數(shù)的影響。方法研究共納入23例診斷為CI的患者，其中19名患者接受為期8周的視覺訓(xùn)練。包括負(fù)鏡片法訓(xùn)練調(diào)節(jié)幅度；hart chart表訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈活度；brock線、vectogram、lifesaver card和eccentric circles訓(xùn)練集合及融像范圍。訓(xùn)練時(shí)間為每周4次，每次60min。另有4例患者未接受任何視覺訓(xùn)練治療，僅接受臨床觀察8周，之后2例患者再接受為期8周的視覺訓(xùn)練。所有受試者在訓(xùn)練或臨床觀察前后均進(jìn)行臨床癥狀評分，并測量各項(xiàng)視功能參數(shù)，包括遠(yuǎn)近屈光度、矯正視力、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、集合近點(diǎn)（NPC）、遠(yuǎn)近隱斜、遠(yuǎn)近聚散范圍和調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值（AC/A）。結(jié)果19例接受訓(xùn)練的患者臨床癥狀評分由訓(xùn)練前25．8分下降為16．2分（P＜0．01），治愈率及有效率分別為36．8%、73．6%?；颊哌h(yuǎn)近隱斜量，遠(yuǎn)距負(fù)融像能力，AC/A均無明顯改變（均P＞0．05），但遠(yuǎn)近正融像能力均提高（均P＜0．01），近距負(fù)融像能力也有所提高（P＜0．05），NPC明顯減?。≒＜0．01）。通過臨床癥狀和各項(xiàng)視功能參數(shù)相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前臨床癥狀評分和NPC具有相關(guān)性（P＜0．01），而訓(xùn)練后臨床癥狀評分和遠(yuǎn)距正融像，近距負(fù)融像能力和近距正融像能力均相關(guān)（P＜0．05或0．01）。相反，4例接受臨床觀察的患者無論是癥狀評分還是視覺參數(shù)均無改善，其中2例繼續(xù)接受訓(xùn)練的患者，其臨床癥狀和部分視功能有所改善。結(jié)論通過規(guī)范的視覺訓(xùn)練，多數(shù)CI患者的臨床癥狀會(huì)得到緩解。NPC的縮小和近距正負(fù)融像能力的提高可能是減輕癥狀的主要原因。

集合不足 視覺訓(xùn)練 融像 集合近點(diǎn)

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy of visual training for insufficient convergence caused visual fatigue．MethodsTwenty-three patients with insufficient convergence were included in the study．Nineteen patients received 8 weeks of visual training,including negative lens for accommodation amplitude,Hart chart for accommodation flexibility,Brock string,Vectogram, Lifesaver card and Eccentric circles for convergence and fusion scope．Patients received 4 times of 60-min training per week．Four patients were just observed in clinic without any treatment for 8 weeks,and then 2 of them received 8 weeks of visual training in clinic．Clinical symptoms scores and visual function parameters were measured,including near-far dioptre,corrected visual acuity,accommodation amplitude,accommodation flexibility,near convergence point(NPC),near-far phoria,near-far convergence and divergence scope,and accommodation convergence/convergence ratio(AC/A)．ResultsFor 19 patients,the clinical symptom scores were reduced from 25．8 points to 16．2 points after training(t=7．15,P＜0．01)with a cure and effective rate of 36．8%and 73．6%respectively．There were no significant difference in near-near phoria,far negative fusion,AC/A(t=0．39,0．72, 1．98,0．34;P=0．70,0．48,0．06,0．74)before and after training;while there was significant improvement in far and near positive fusion(t=4．78,6．68 and P both＜0．01),near negative fusion(t=2．47,P=0．02)and NPC(t=5．23,P＜0．01)．And significant correlation was found between clinical symptom and NPC before training(r=0．97,P＜0．01);after training there were significant correlations between clinical symptom scores and far positive fusion(r=0．48,P＜0．05),near negative ability(r=0．69,P＜0．01)and near positive fusion ability(r=0．83,P＜0．01)．For 4 patients without any training,clinical symptom scores and visual ability had no improvement．But 2 of them who received visual training later the parameters were also improved．ConclusionThe symptoms of most convergence insufficient patients will release after standard visual training,which may be related to the nearer NPC and the improvement of negative and positive fusion ability．

集合不足（convergence insufficiency，CI）是一種臨床上較為常見的雙眼視覺功能障礙。美國約有4%的人群患有CI[1-3]?；颊咄憩F(xiàn)出和近距離工作相關(guān)的多種臨床癥狀，如復(fù)視、視物疲勞、頭痛、視物模糊等，用眼減少，休息增多可減輕癥狀[4]。雙眼視覺檢查發(fā)現(xiàn)CI患者近距隱斜量多大于遠(yuǎn)距隱斜量，集合近點(diǎn)（NPC）距離增加，近距離正融像能力下降[5]。對于CI患者的治療可采用多種方法，其中視覺訓(xùn)練是相對有效的方法[6]。本研究采用較嚴(yán)格的訓(xùn)練流程及方法，對實(shí)驗(yàn)采集數(shù)據(jù)者實(shí)行單盲法，探討視覺訓(xùn)練治療CI患者的有效性，同時(shí)也探討各項(xiàng)視功能參數(shù)與臨床癥狀的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 對象 2006-12—2011-12在溫州眼視光醫(yī)院視光學(xué)?？圃\斷為CI并自愿參加本研究的患者25例，男10例，女15例，年齡18～36（23.64±5.15）歲。其中2例患者由于臨時(shí)出差未堅(jiān)持訓(xùn)練。最終完成訓(xùn)練者為23例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者有顯著臨床癥狀，利用臨床癥狀評分表對患者進(jìn)行評分，評分≥21分被認(rèn)為是具有臨床癥狀[7]。臨床癥狀評分表包括了15個(gè)基本問題由患者回答。答案有“從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、一直”五種選擇，對應(yīng)的評分從0到4，問卷總分?jǐn)?shù)范圍為0～60分。（2）利用最佳矯正近視力上一行單個(gè)視標(biāo)作為測量視標(biāo)，NPC＞6cm。（3）利用綜合驗(yàn)光儀Von Graefe法測量隱斜，近距隱斜＞遠(yuǎn)距隱斜至少4個(gè)棱鏡度。（4）利用綜合驗(yàn)光儀測量遠(yuǎn)近正負(fù)融像范圍，受試者不符合S法則或破裂點(diǎn)＞15個(gè)棱鏡度。（5）利用移近法測量調(diào)節(jié)幅度，單眼調(diào)節(jié)幅度均＞4D。（6）單眼最佳矯正視力均≥0.8。（7）利用隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢查立體視，均≤40弧秒。（8）患者自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）已經(jīng)接受過如筆尖，同視機(jī)等訓(xùn)練的患者。（2）恒定性斜視或接受過斜視手術(shù)。（3）雙眼屈光參差≥1.5D。（4）垂直隱斜≥1個(gè)棱鏡度。（5）患者患有全身系統(tǒng)性疾病或其他眼部疾病。

1.4 方法 19例患者被納入研究之后，依次接受以下三階段的訓(xùn)練：第一階段為負(fù)鏡片法訓(xùn)練調(diào)節(jié)幅度，hart chart表訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈活度；第二階段使用brock線訓(xùn)練集合；第三階段使用vectogram、lifesaver card、eccentric circles和aperture rule訓(xùn)練融像范圍。訓(xùn)練方法及訓(xùn)練從一個(gè)階段進(jìn)入另一階段的標(biāo)準(zhǔn)見表1。訓(xùn)練時(shí)間為每周4次，每次60min。訓(xùn)練前后均測量患者的各項(xiàng)視功能參數(shù)，包括遠(yuǎn)近屈光度、矯正視力、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、NPC、遠(yuǎn)近隱斜、遠(yuǎn)近聚散范圍、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值（AC/A）?；颊咚袛?shù)據(jù)測量均由同1位醫(yī)師完成，但醫(yī)師不知道患者是否接受訓(xùn)練。訓(xùn)練結(jié)束后再對患者作出臨床癥狀評分。

表1 CI患者訓(xùn)練三階段

由于本研究周期為8周，為了排除時(shí)間推移對患者疾病的影響，了解患者疾病是否有自愈的特性。研究中，還對4例由于特殊原因（如家在外地，或近期較忙碌），暫無法接受統(tǒng)一訓(xùn)練治療的患者進(jìn)行了臨床觀察。該4例患者8周后回訪復(fù)查，其中2例患者再接受視覺訓(xùn)練治療，訓(xùn)練8周后復(fù)診檢查，另外2例則由于地域限制在家中訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，測得計(jì)量資料采用表示，前后比較采用配對t檢驗(yàn)，視功能參數(shù)和臨床癥狀評分的相關(guān)性采取Pearson線性相關(guān)分析法。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 接受視覺訓(xùn)練的19例患者，訓(xùn)練前后臨床癥狀評分分別為（25.8±4.9）、（16.2±3.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.15，P＜0.01）。患者臨床癥狀評分減輕（＜21分），且NPC和近距正融像能力達(dá)到正常則被認(rèn)為是治愈[8]，7例患者符合該標(biāo)準(zhǔn)，治愈率為36.8%，臨床癥狀評分＜21分，且NPC或近距正融像能力其中一項(xiàng)達(dá)到正常被認(rèn)為是有療效[8]，14例患者滿足該標(biāo)準(zhǔn)，有效率為73.6%。

2.2 19例CI患者訓(xùn)練前后臨床癥狀評分及各視覺參數(shù)比較 見表2。

表2 19例CI患者訓(xùn)練前后臨床癥狀評分及各視覺參數(shù)比較

由表2可見，接受視覺訓(xùn)練的19例患者，訓(xùn)練前后患者遠(yuǎn)近隱斜量，遠(yuǎn)距負(fù)融像能力，AC/A均無明顯改變（均P＞0.05），但遠(yuǎn)近正融像能力均提高（均P＜0.01），近距負(fù)融像能力也有所提高（P＜0.05），NPC明顯減?。≒＜0.01）。

2.3 視功能參數(shù)和臨床癥狀評分相關(guān)性 接受視覺訓(xùn)練的19例患者，通過臨床癥狀和各項(xiàng)視功能參數(shù)相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前臨床癥狀評分和NPC具有相關(guān)性（r=0.97，P＜0.01），而訓(xùn)練后臨床癥狀評分和遠(yuǎn)距正融像，近距負(fù)融像能力和近距正融像能力均相關(guān)（r=0.48、0.69、0.83；P＜0.05或0.01）。

2.4 臨床觀察的4例CI患者 4例未接受統(tǒng)一視覺訓(xùn)練的CI患者（用A、B、C、D代替），其中A、B接受了為期16周臨床觀察，C、D接受為期8周的臨床觀察。癥狀評分及各項(xiàng)視功能參數(shù)見表3。通過對4例患者8周的觀察，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀及視覺功能均沒有改善。A、B再接受訓(xùn)練8周后，自覺臨床癥狀減輕，癥狀評分分別從27、29下降到18、11，NPC和融像功能也有所改善。

表3 4例CI患者臨床癥狀評分及各視覺參數(shù)

3 討論

本研究中采用的訓(xùn)練流程主要包括三個(gè)階段，第一階段為調(diào)節(jié)訓(xùn)練，包括調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度的訓(xùn)練。盡管CI的患者主要由集合功能異常引起臨床癥狀，但一方面由于集合和調(diào)節(jié)的聯(lián)動(dòng)性存在[9-10]，另一方面一部分CI患者通常也伴有調(diào)節(jié)功能的相對較弱[11]，因此訓(xùn)練調(diào)節(jié)功能對于集合功能的恢復(fù)更具有輔助作用。第二階段利用brock string主要訓(xùn)練集合準(zhǔn)確性，使NPC前移。第三階段主要為融像訓(xùn)練，擴(kuò)大患者正負(fù)融像功能。循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方法一方面更加科學(xué)地提高患者視功能，另一方面能使患者經(jīng)歷從易到難，從簡單到復(fù)雜的的訓(xùn)練過程，訓(xùn)練的多樣性也能使整個(gè)訓(xùn)練過程趣味性增加，從而增強(qiáng)患者的依從性和投入性。

CI患者的臨床癥狀往往都與近距離工作相關(guān)，且存在多樣性，通過評分來量化癥狀，能更好地評估患者臨床癥狀是否有明顯改善。Scheiman等[12]對成人進(jìn)行為期12周的視覺訓(xùn)練研究中，治愈率和有效率均為25%。盡管本研究中只有8周訓(xùn)練時(shí)間，患者治愈率和有效率分別達(dá)到36.8%、73.6%，隨著治療時(shí)間的延長，治愈的成功率可能會(huì)更高。當(dāng)然，由于研究人群的基礎(chǔ)評分存在差異，治愈率缺乏可比性，但治愈趨勢是一致的。通過視覺訓(xùn)練，患者臨床癥狀評分由25.8分下降為16.2分。如果采用21分作為區(qū)分有無臨床癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，19例患者中17例下降到21分以下，大部分患者訓(xùn)練后癥狀消失。

Schor等[13]認(rèn)為會(huì)聚和調(diào)節(jié)系統(tǒng)之間的不平衡可能是CI的發(fā)病原因，從而導(dǎo)致近距隱斜增大，AC/A偏低。按照這種理論，通過會(huì)聚訓(xùn)練，患者的隱斜應(yīng)該減小，AC/A增大。而本研究與Daum等[14-15]的研究一致，我們通過比較訓(xùn)練前后的視覺參數(shù)，患者NPC減小，融像能力增加，近距離隱斜和AC/A較訓(xùn)練前卻均無明顯提高，這并不支持Schor等[13]的理論。我們還發(fā)現(xiàn)近距離負(fù)融像能力也有所提高。這可能是訓(xùn)練本身同時(shí)包含了正負(fù)融像能力的訓(xùn)練，此外患者對測試過程的熟悉，主觀治愈的愿望和配合的態(tài)度都可能使視覺功能參數(shù)的主觀測量值增加。

通過分析患者臨床癥狀和視功能參數(shù)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練前患者臨床癥狀評分和NPC具有很強(qiáng)的相關(guān)性，在實(shí)際臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)CI患者主訴常常為近距離視物重影。這在一定程度上說明了NPC的增大可能是患者產(chǎn)生臨床癥狀的一個(gè)重要原因?；颊哂?xùn)練后臨床癥狀評分和遠(yuǎn)距正融像，近距負(fù)融像能力和近距正融像能力均顯著相關(guān)。盡管患者診斷為CI，其發(fā)散功能正常，但近距負(fù)融像能力提高對癥狀的減輕也可能起到作用。因此同時(shí)訓(xùn)練近距的正負(fù)融像能力對CI患者可能會(huì)更加有利。

本研究中，由于視覺訓(xùn)練強(qiáng)度較大，訓(xùn)練時(shí)間密集，多數(shù)患者難以堅(jiān)持更長的時(shí)間，尤其是在訓(xùn)練8周以后，大部分患者臨床癥狀顯著減輕。過去的研究表明對于CI的患者，需要12～24次的視覺訓(xùn)練[6]，為了避免時(shí)間太短影響訓(xùn)練效果，我們對每例患者訓(xùn)練達(dá)36次。因此我們最終納入研究的訓(xùn)練時(shí)間為8周。訓(xùn)練醫(yī)生樂觀細(xì)心熱情的態(tài)度也會(huì)影響患者的訓(xùn)練效果[16]，所以本研究中所有的患者都采用了同1位訓(xùn)練師。為了避免主觀期望對患者視功能數(shù)據(jù)的影響，數(shù)據(jù)的測量也采用同1位醫(yī)生進(jìn)行測量，但醫(yī)生對患者是否進(jìn)行視覺訓(xùn)練并不知情。

本研究中出于對患者的實(shí)際情況和盡快解決其疾苦的考慮，以及在已知視覺訓(xùn)練是CI患者首選治療方法的基礎(chǔ)上，沒有設(shè)置較多患者成為空白對照，只選擇4例由于自身客觀因素限制不能參加視覺訓(xùn)練的患者進(jìn)行臨床觀察，以排除時(shí)間本身對患者疾病的影響。通過對4例患者8周的觀察，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀及視覺功能均沒有改善。其中2例患者再接受訓(xùn)練8周后，卻明顯有所改善。盡管沒有使用嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)方法，但患者自身前后的對照差異，也能在一定程度上說明患者癥狀的改善和視覺功能的提高仍然需要盡快采取視覺訓(xùn)練的方法。

綜上所述，規(guī)范的視覺訓(xùn)練對CI患者具有較好的療效。NPC的縮小和正負(fù)融像能力的提高可能是減輕癥狀的主要原因。但本研究由于存在隨訪時(shí)間短，受試者人數(shù)少，訓(xùn)練有效性持續(xù)時(shí)間難以判斷等問題，這還需要更深入的研究來進(jìn)一步探討。

[1] Rouse M W,Borsting E,Hyman L,et al．The Convergence Insufficiency and Reading Study(CIRS)group．Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders[J]．Optom Vis Sci,1999,76:643-649．

[2] Letourneau J E,Ducic S．Prevalence of convergence insufficiency among elementary school children[J]．Can J Optom,1988,50: 194-197．

[3] Letourneau J E,Lapierre N,Lamont A．The relationship between convergence insufficiency and school achievement[J]．Am J Optom Physiol Opt,1979,56:18-22．

[4] Rutstein R P,Daum K M．Anomalies of Binocular Vision:Diagnosis and Management[M]．London:Mosby,1998:154-161．

[5] Daum K M．Convergence insufficiency[J]．Am J Optom Physiol Opt,1984,61:16-22．

[6] Scheiman M,Rouse M,Kulp M T,et al．Treatment of convergence insufficiency in childhood:a current perspective[J]．Optom Vis Sci,2009,86(5):420-428．

[7] Rouse M W,Borsting E J,Mitchell G L,et al．Validity and reliability of the revised convergence insufficiency symptom survey in adults[J]．Ophthal Physiol Opt,2004,24:384-390．

[8] Scheiman M,Mitchell G L,Cotter S,et al．A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children[J]．Arch Ophthalmol,2005,123:14-24．

[9] Maddox E．Investigations on the relationship between convergence and accommodation of the eyes[J]．J Anat,1886,20:475-505,565-584．

[10] Morgan M W．Accommodation and vergenc[J]．Am J Optom Arch Am Acad Optom,1968,45:417-454．

[11] Marran L F,De Land P N,Nguyen A L．Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency[J]．Optom Vis Sci,2006,83 (5):281-289．

[12] Scheiman M,Mitchell G L,Cotter S,et al．A Randomized Clinical Trial of Vision Therapy/Orthoptics versus Pencil Pushups for the Treatment of Convergence Insufficiency in Young Adults[J]．Optom Vis Sci,2005,82(7):583-595．

[13] Schor C M,Horner D．Adaptive disorders of accommodation andvergenceinbinoculardysfunction[J]．OphthalmicPhysiolOpt, 1989,9:264-268．

[14] Daum K M．Characteristics of convergence insufficiency[J]．Am J Optom Physiol Opt,1988,65:426-436．

[15] Brautaset R L,Jennings A J．Effects of orthoptic treatment on the CA/C and AC/A ratios in convergence insufficiency[J]．Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47(7):2876-2880．

[16] Brody H．The doctor as therapeutic agent:a placebo effect research agenda[M]//Harrington A．The Placebo Effect:An Interdisciplinary Exploration．Cambridge:Harvard University Press, 1997:77-92．

Efficacy of visual training for insufficient convergence

Convergence Insufficiency Visual training Fusion Near point convergence

2012-07-27）

（本文編輯：沈昱平）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20110103），溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20110152）

325027 溫州醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)院視光學(xué)專科（鄧如芝、徐肅仲、吳志毅、陳潔、瞿佳）；溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（吳志鵬）

瞿佳，E-mail:jqu@wzmc.net