劉元偉 鐘誠 孫國建 王亞利 何浪 沈法榮

急性心肌梗死 STaVR＞STV1對重度左主干病變的診斷價值

劉元偉 鐘誠 孫國建 王亞利 何浪 沈法榮

目的 探討體表心電圖aVR和V1ST段相對抬高程度對左主干病變引起的急性心肌梗死的診斷價值。方法回顧性分析因急性心肌梗死住院而行冠狀動脈造影的29例患者的心電圖，按左主干病變程度分為兩組，嚴(yán)重病變（狹窄≥70%狹窄）組（18例）；普通病變（狹窄＜70%）組（11例）。通過分析心電圖aVR和V1ST段抬高程度與左主干病變的關(guān)系，計算以心電圖出現(xiàn)STaVR＞STV1預(yù)測重度左主干狹窄引起急性心肌梗死的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。結(jié)果18例冠狀動脈造影診斷重度左主干病變組患者中有7例心電圖呈STaVR＞STV1，其中1例為孤立性左主干病變，診斷敏感性為38．9%；普通病變組中1例前降支合并回旋支狹窄心電圖呈STaVR＞STV1，診斷特異性為90．9%，陽性預(yù)測值87．5%，陰性預(yù)測值47．6%。結(jié)論STaVR＞STV1診斷左主干病變特異性較高，但敏感性較差，該心電圖征象有助于識別急性冠狀動脈綜合征中的高?；颊摺?/p>

急性心肌梗死 左主干 心電圖

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate STaVR＞STV1on electrocardiography (ECG)in diagnosis of severe left main coronary artery disease．MethodsThe ECG findings and clinical data of 29 patients with acute myocardial infarction(AMI)induced by left main coronary artery stenosis(LMCA)were retrospectively reviewed．The patients were allocated to two groups:severe LMCA (stenosis≥70%,n=18)and moderate LMCA (stenosis＜70%,n=11)．The association of ST elevation on lead aVR and V1with the severity of LMCA was analyzed．ResultsIn the severe LMCA group,there were 7 cases showing the sign of STaVR＞STV1,including one case with an isolated LMCA disease．The sensitivity of STaVR＞STV1in diagnosis of severe LMCA was 38．9%．In the moderate LMCA group,one patients with stenosis on left anterior descending(LAD)and circumflex branches presented ECG STaVR＞STV1．The specificity,positive predictive value and negative predictive value of ECG STaVR＞STV1in diagnosis of severe LMCA were 90．9%,87．5%and 47．6%,respectively．ConclusionECG STaVR＞STV1is a specific indicator for severe LMCA,which can be of value in recognition of high risk patients in acute coronary syndrome．

急性冠狀動脈左主干病變所致的心肌梗死，常導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，病情兇險，病死率高，臨床相對少見。左主干病變導(dǎo)致的急性冠狀動脈綜合征介入治療風(fēng)險較高，有時需要急診冠狀動脈搭橋治療，而氯吡格雷會增加手術(shù)出血風(fēng)險，病死率上升，所以早期識別左主干病變引起的急性心肌梗死患者對該類患者治療決策及預(yù)后有重要意義[1-3]。然而，部分左主干病變者早期心肌酶未升高，心電圖不出現(xiàn)相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，表現(xiàn)為aVR和（或）V1ST段抬高，按照定義并不屬于ST段抬高型心肌梗死范疇，易被忽視或誤診。

體表心電圖簡單易行，能在心肌酶譜變化前反應(yīng)心肌損傷，在診斷心肌梗死方面應(yīng)用廣泛。研究表明，aVR ST段抬高，聯(lián)合其他復(fù)極異常，與嚴(yán)重冠狀動脈病變導(dǎo)致的心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛有關(guān)[4-6]。Yamaji等[6]發(fā)現(xiàn)，如果STaVR＞STV1，可以預(yù)測左主干病變，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別達(dá)81%、80%和81%。Barrabes等[7]研究顯示aVR ST段抬高程度與住院病死率、心力衰竭和缺血事件復(fù)發(fā)有關(guān)。然而，這些研究將所有不同程度的左主干病變歸為一組，與前降支、回旋支和右冠狀動脈比較，沒有進(jìn)一步研究STaVR＞STV1預(yù)測重度左主干病變的價值[4，8]。本文擬通過分析經(jīng)冠狀動脈造影確診為重度左主干病變引起急性心肌梗死患者的體表心電圖，研究STaVR＞STV1對重度左主干病變的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-10—2013-02因急性心肌梗死住院行冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左主干病變（左主干狹窄≥50%）的患者29例。按左主干病變程度分為兩組，重度左主干病變（管腔狹窄≥70%）組18例，其中男14例，女4例，年齡45～86（65±8）歲；普通左主干病變（50≤管腔狹窄＜70%）組11例，其中男8例，女3例，年齡48～75（66±7）歲。排除瓣膜性心臟病、冠狀動脈搭橋及6個月內(nèi)介入治療患者。急性心肌梗死的定義：結(jié)合典型胸悶、胸痛癥狀、心電圖特點及血清肌鈣蛋白I（cTnI）超過正常上限第99百分位數(shù)。兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 在對患者干預(yù)前、入院即刻行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，分析aVR及V1ST抬高程度，ST段抬高取J點后60ms處數(shù)據(jù)。所有患者均行常規(guī)冠狀動脈造影，其中25例入院行急診冠狀動脈造影，5例行擇期冠狀動脈造影。

1.3 觀察指標(biāo) 分析測量29例冠狀動脈造影患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，包括病理性Q波、ST段抬高程度、T波幅度變化，重點測量aVR與V1ST段抬高程度。分析入選患者冠狀動脈造影結(jié)果，統(tǒng)計左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈狹窄程度，計算STaVR＞STV1預(yù)測重度左主干病變的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 左主干合并多支病變28例（96.6%），孤立性左主干病變1例（3.4%）；左主干完全閉塞2例（6.8%），左主干次全閉塞2例（6.8%）；術(shù)中死亡1例（3.5%），未行介入治療3例（10.3%），成功行介入治療25例（86.2%）。

2.2 冠狀動脈狹窄程度比較 見表1。

表1 兩組不同血管狹窄程度比較（%）

由表1可見，重度病變組左主干狹窄程度重于普通病變組（P＜0.05）；而左前降支、回旋支及右冠狀動脈狹窄程度普通病變組重于重度病變組（P＜0.05或0.01）。

2.3 心電圖分析結(jié)果 僅有8例心電圖表現(xiàn)為STaVR＞STV1（27.6%）（圖1）。重度病變組中心電圖呈STaVR＞STV17例（38.9%），其中1例為孤立性左主干病變，STaVR與STV1均抬高，但STaVR＜STV1；普通病變組中心電圖呈STaVR＞STV11例（9.1%），造影證實為多支血管病變，左主干40%狹窄，前降支完全閉塞，回旋支80%狹窄，右冠狀動脈80%狹窄。STaVR＞STV1預(yù)測嚴(yán)重左主干病變的診斷敏感性為38.9%，特異性為90.9%，陽性預(yù)測值為87.5%，陰性預(yù)測值47.6%。

圖1 左主干重度狹窄引起急性心肌梗死（A:可見aVR及V1ST段抬高，且STaVR＞STV1，同時V3～V6及下壁導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低；B:冠狀動脈造影提示左主干開口重度狹窄；C:介入術(shù)后復(fù)查冠狀動脈造影，可見左主干開通）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，STaVR＞STV1診斷左主干急性心肌梗死的特異度較高，達(dá)90.9%，但敏感度較低，僅38.9%。這些結(jié)果提示雖然STaVR＞STV1敏感度較低，不宜用于篩選、排除左主干病變，但是如果心電圖表現(xiàn)為STaVR＞STV1，那么診斷左主干病變的準(zhǔn)確性就很高。aVR ST段抬高心肌梗死常表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征，容易漏診、誤診，以心絞痛處理，且低估病情的嚴(yán)重性[3]。本研究中有1例患者在急診室誤診為不穩(wěn)定型心絞痛，入院6h才被心內(nèi)科會診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，延誤手術(shù)時間。所以，如果能重視STaVR＞STV1的意義，閱讀心電圖時注意分析aVR，將有助于發(fā)現(xiàn)高危心肌梗死患者，利于及時救治，改善患者預(yù)后。

關(guān)于急性心肌梗死中aVR的作用，臨床資料較少。aVR ST段改變被認(rèn)為是心室側(cè)壁向量（aVL、V5、V6）的對應(yīng)性改變，常常被忽略[3]。近年來幾項研究表明，aVR ST段抬高提示心絞痛患者的左主干或三支病變。抬高程度與預(yù)后有密切關(guān)系[7]。aVR面對左心室腔，體現(xiàn)的信息位于心臟右上方，反映右心室流出道與室間隔基底部的心電活動，而室間隔基底部主要由第一間隔支供血，少部分由右冠狀動脈間隔支供血，所以這些部位（如左主干、左前降支近端）存在嚴(yán)重狹窄時可導(dǎo)致aVR ST段抬高。Yamaji[6]的研究證實了這一點。心電圖能辨別心肌缺血程度及缺血心肌的相關(guān)電學(xué)活動，而冠狀動脈造影有時不能體現(xiàn)有無心肌缺血[2]。左主干病變出現(xiàn)aVR ST段抬高而前降支近端閉塞沒有此表現(xiàn)的原因在于，心肌梗死是否累及回旋支供血區(qū)域，理論上講前降支與回旋支同時閉塞與左主干閉塞具有類似的心電圖表現(xiàn)[9]。本研究亦表明了aVR ST段抬高可見于左主干、左前降支近端及旋支近端閉塞。

既往研究表明aVR診斷左主干病變的敏感性較低，而且差異較大。王龍等[10]報道aVR診斷左主干病變的敏感性為56.7%，陽性預(yù)測值37.3%。研究中包括了平板試驗及動態(tài)心電圖，這些不同的心電圖來源，導(dǎo)致混雜因素的引入，干擾心電圖分析。宗金寶[11]研究了32例aVR ST段抬高的冠心病患者心電圖，包括心肌梗死。研究以aVR J點后20ms后ST段抬高≥0.05mV定義為ST段抬高，結(jié)果提示aVR ST段抬高提示左主干病變的敏感性為28.1%，特異性57.4%，陽性預(yù)測值28.1%。本研究中STaVR＞STV1預(yù)測嚴(yán)重左主干病變的敏感性為38.9%，結(jié)果差異可能與左主干病變定義不同、入選患者不同有關(guān)。鑒于產(chǎn)生ST段抬高的心肌損傷可能需要嚴(yán)重的缺血損傷，我們以左主干狹窄≥70%為重度狹窄，比較一般左主干病變及重度左主干病變的STaVR＞STV1，從而使心電圖表現(xiàn)更能反應(yīng)病情的嚴(yán)重性。本文左主干完全閉塞者僅2例，可能影響了實驗敏感度。另外，部分前降支重度病變亦可表現(xiàn)為STaVR＞STV1，考慮與合并回旋支梗死有關(guān)。本文有2例左主干完全閉塞，但心電圖并不呈STaVR＞STV1，考慮可能與彌漫多支病變，導(dǎo)致對應(yīng)向量相互抵消有關(guān)。

總之，STaVR＞STV1作為預(yù)測重度左主干病變有較高的特異性，但敏感性不理想。如果臨床發(fā)現(xiàn)有此獨特表現(xiàn)的心電圖，那么就能及時指導(dǎo)治療，發(fā)現(xiàn)一些高?；颊?，改善預(yù)后。

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STaVR＞STV1on electrocardiography in diagnosis of severe left main coronary artery disease

Acute myocardial infarction Left main coronary artery Electrocardiography

2013-02-12）

（本文編輯：馬雯娜）

310013 杭州，浙江醫(yī)院心內(nèi)科

沈法榮，E-mail：shenfarong2000@yahoo.com.cn