李清平 吳紅利 王忠岳 祝捷 嚴(yán)敏

急性等容血液稀釋對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫患者的腦保護(hù)作用

李清平 吳紅利 王忠岳 祝捷 嚴(yán)敏

目的 探討急性等容血液稀釋（ANH）對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫患者的腦保護(hù)作用。方法56例外傷性顱內(nèi)血腫患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為血液稀釋組（H組）28例和對(duì)照組（C組）28例。H組于術(shù)前行ANH，目標(biāo)紅細(xì)胞壓積（Hct）為30%。兩組患者分別于術(shù)前（T0）、手術(shù)開始后2h（T1）抽取靜脈血測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)、腦組織氧代謝指標(biāo)、S-100B蛋白濃度。結(jié)果兩組患者T0時(shí)的全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。T1時(shí)，H組上述各指標(biāo)均明顯低于C組，兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。T0時(shí)，兩組患者乳酸（VLAC）、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差（Da-jvO2）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）；T1時(shí)，兩組患者的SjvO2均有所降低，且H組高于C組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；而VLAC、Da-jvO2較T0時(shí)均升高，且H組低于C組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。T0時(shí)，兩組患者的血清S-100B蛋白濃度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；T1時(shí)，兩組患者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論ANH可以降低血液黏度，減少血清中S-100B蛋白濃度，改善腦外傷后腦組織氧代謝紊亂，具有一定的腦保護(hù)作用。

血液稀釋 外傷性顱內(nèi)血腫 腦保護(hù)

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the protective effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)on the brain in patients with traumatic intracranial hematoma．MethodsFifty six patients with traumatic intracranial hematoma were randomly assigned to receive ANH before operation(group H,n=28)or not to receive ANH(group C,n=28)．The target hematocrit was 30%．Before(T0)and 2h after operation(T1),venous blood samples were taken for measurement of hemorheology,S-100B protein and lactate concentration．ResultsThere were no significant differences in hemorheology parameters at T0between two groups; however,the parameters at T1in group H were significantly decreased(P＜0．05)．There were no significant differences in SjvO2, VLAC and Da-jvO2at T0between two groups(P＞0．05);however,at T1,SjvO2was decreased in both groups compared to T0 and SjvO2in group H was higher than that in group C(P＞0．05);and VLAC,Da-jvO2at T1were increased in both groups compared at T0,both parameters in group H were lower than those in group C(P＜0．05)．There were no significant differences in S-100B protein concentration at T0between two groups(P＞0．05),however S-100B protein level in group H at T1was lower than that in group C(P＜0．01)．ConclusionAcute normovolemic hemodilution can reduce blood viscosity and S-100B protein levels in the serum, improve tissue oxygen metabolism of the brain and exert the protective effect．

顱腦損傷是臨床比較常見的創(chuàng)傷性疾病，已成為神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，并且致死率和致殘率較高。若及時(shí)采取積極的治療措施，可明顯降低致死率和致殘率。顱腦損傷后血液流變學(xué)的改變可能會(huì)使腦血流量減少、腦缺血和缺氧加劇，從而導(dǎo)致顱腦損傷病情惡化，繼發(fā)性腦損害加重。血液稀釋療法能直接、迅速有效地降低黏度，緩解各種原因引起的血液高黏滯狀態(tài)，但臨床上未見血液稀釋應(yīng)用于顱腦損傷患者的治療的報(bào)道。筆者將急性等容血液稀釋（ANH）用于外傷性顱內(nèi)血腫患者，通過(guò)檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)、腦組織氧代謝指標(biāo)、S-100B蛋白濃度的變化，探討ANH的腦保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011-01—12舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9～12分的外傷性顱內(nèi)血腫患者56例，男38例，女18例，年齡19～68（36.6±8.7）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。致傷原因：道路交通傷37例，打擊傷10例，墜落傷9例。既往無(wú)明顯器質(zhì)性疾病，所有患者均行急診開顱血腫清除術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為血液稀釋組（H組）和對(duì)照組（C組），各28例，其中H組男18例，女10例，年齡20～63（36.1±8.4）歲，術(shù)前進(jìn)行ANH；C組男20例，女8例，年齡19～68（36.9±8.9）歲，術(shù)前不進(jìn)行ANH。本研究得到舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行頸內(nèi)靜脈逆行置管，置管深度為穿刺點(diǎn)至乳突后緣的直線距離，經(jīng)皮逆心方向穿刺頸內(nèi)靜脈，并放置深靜脈導(dǎo)管，達(dá)到頸靜脈球部。H組根據(jù)公式進(jìn)行ANH，目標(biāo)紅細(xì)胞壓積（Hct）為30%，采血量（m1）=體重（g）×7%×2×（Hct初-30%）/（Hct初+30%）[1]，從橈動(dòng)脈抽出上述血量，同時(shí)從頸內(nèi)靜脈以相同速度補(bǔ)入同等量的羥乙基淀粉130/0.4，自體血于術(shù)后回輸。術(shù)前30min肌肉注射咪達(dá)唑侖2mg和鹽酸戊乙奎醚0.6mg，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼3～5μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8mg/kg靜脈注射，麻醉維持采用七氟醚1%濃度吸入，丙泊酚4mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.02mg/（kg·h）和順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/（kg·h）持續(xù)泵注。

1.3 標(biāo)本檢測(cè)

1.3.1 血液流變學(xué)檢測(cè) 于術(shù)前（T0）和手術(shù)開始后2h（T1）分別自橈動(dòng)脈抽血檢測(cè)全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)。

1.3.2 腦組織氧代謝檢測(cè) 于T0和T1分別自橈動(dòng)脈和頸靜脈球部抽血測(cè)乳酸（VLAC）（參考范圍＜2mmol/L）、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）（參考范圍55%～75%），計(jì)算動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差（Da-jvO2）（參考值為50ml/L）。

1.3.3 S-100B蛋白檢測(cè) 于T0和T1分別自頸靜脈球部抽血2ml，檢測(cè)血清S-100B蛋白濃度 [參考范圍（0.26±0.11）μg/L]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)及組間的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液流變學(xué)變化 見表1。

由表1可見，兩組患者T0時(shí)的全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。T1時(shí)，H組上述各指標(biāo)均明顯低于C組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T0時(shí)比較，H組T1時(shí)各指標(biāo)均有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）

表1 兩組患者血液流變學(xué)結(jié)果

2.2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)的變化 見表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)結(jié)果

由表2可見，T0時(shí)，兩組患者的SjvO2、VLAC、DajvO2的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1時(shí)，兩組患者SjvO2均有所降低，且H組高于C組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而VLAC、Da-jvO2均升高，且H組低于C組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者血清S-100B蛋白的變化 T0時(shí)，血清S-100B蛋白濃度H組為（1.44±0.24）μg/L，C組為（1.46± 0.16）μg/L，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1時(shí)，血清S-100B蛋白濃度H組為（1.02±0.09）μg/L，C組為（1.51±0.12）μg/L，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與T0時(shí)比較，H組T1時(shí)血清S-100B蛋白濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 經(jīng)術(shù)后隨訪6個(gè)月，H組輕度殘疾1例；C組中度殘疾1例，輕度殘疾1例。

3 討論

腦組織的能量?jī)?chǔ)存幾乎無(wú)葡萄糖和氧的貯備，但腦的耗氧量較大，約占全身耗氧量的20%。腦的能量供應(yīng)依賴于腦血流量，因此，維持一定的腦血流量顯得尤為重要。在腦缺血時(shí)，腦血流量的輕微改變都可能會(huì)影響神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)局。

Knudson等[2]指出，任何類型的損傷均伴有血管內(nèi)紅細(xì)胞的聚集，且與組織損傷程度呈正比。有研究表明[3]，顱腦外傷后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，其中一項(xiàng)就是導(dǎo)致血液流變學(xué)發(fā)生變化，表現(xiàn)為血液黏稠度增加，主要是全血黏度增加、血漿黏度增加、紅細(xì)胞聚集指數(shù)增加、變形性下降等，勢(shì)必會(huì)影響腦血流速度與腦微循環(huán)灌注，特別是在顱內(nèi)壓升高時(shí)。顱腦損傷后血液流變學(xué)的改變可能會(huì)使腦血流量減少、腦缺血和缺氧加劇，從而導(dǎo)致顱腦損傷病情惡化，繼發(fā)性腦損害加重。因此，顱腦外傷患者有必要改善血液流變學(xué)，而ANH便是有效途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，H組進(jìn)行ANH后，在T1時(shí)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)等指標(biāo)均明顯低于C組，且與T0時(shí)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說(shuō)明ANH對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫患者有腦保護(hù)作用。

Ellenberger等[4]認(rèn)為,使用ANH后,動(dòng)脈血氧含量減少,但通過(guò)增加靜脈回流可以改善血液流變學(xué)，增加心排血量。另有研究表明[5]，腦氧供隨著ANH程度呈線性變化,腦氧供先隨著ANH程度的加深而逐漸上升,當(dāng)Hct為30%時(shí)達(dá)到峰值，此后腦氧供逐漸下降，當(dāng)Hct≥20%時(shí)，腦氧供變化不大。但當(dāng)進(jìn)一步血液稀釋，Hct＜10%時(shí)，腦氧供有繼續(xù)下降趨勢(shì)。Da-jvO2反映腦血流量（CBF）和腦氧耗的關(guān)系，即腦氧供-需平衡[6]。Da-jvO2增加，表明腦氧攝取率（CERO2）增加，CBF相對(duì)腦氧耗不足；Da-jvO2降低則表明腦氧攝取減少，CBF相對(duì)腦氧耗有剩余。本研究發(fā)現(xiàn)，外傷性顱內(nèi)血腫患者Da-jvO2均增加，但H組升高幅度要小。另外，VLAC通常也作為腦組織有無(wú)缺氧的重要指標(biāo)之一[7]。當(dāng)腦組織缺氧時(shí)，葡萄糖無(wú)氧酵解，乳酸脫氫酶減少和功能抑制，使乳酸無(wú)法脫氫成丙酮酸并進(jìn)入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生大量ATP，而是大量生成乳酸和產(chǎn)生小量ATP。因此，測(cè)定頸靜脈球部乳酸含量的變化可以反映腦組織氧代謝的情況。在本研究中，兩組T1時(shí)VLAC含量比T0時(shí)高，說(shuō)明兩組患者均出現(xiàn)了一定的無(wú)氧酵解。

S-100B蛋白是一種鈣離子結(jié)合酸性蛋白，分子量為21kDa，生物半衰期為2h。S-100B蛋白主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞中，它對(duì)細(xì)胞的作用依賴于其濃度[8]。生理量的S-100B蛋白通過(guò)對(duì)鈣離子的調(diào)節(jié)及與靶蛋白的相互作用，具有多種生物學(xué)功能；而高濃度的S-100B蛋白對(duì)神經(jīng)元具有毒性作用，主要表現(xiàn)為升高神經(jīng)元內(nèi)鈣離子濃度，導(dǎo)致胞內(nèi)鈣超載，誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡或壞死，而神經(jīng)元死亡又可引發(fā)小膠質(zhì)細(xì)胞活化和白細(xì)胞介素-1（IL-1）的分泌，后者上調(diào)星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)S-100B，形成一個(gè)正反饋環(huán)路，加重神經(jīng)元凋亡或壞死[9]。腦損傷時(shí)由于正反饋環(huán)路產(chǎn)生大量的S-100B蛋白并通過(guò)受損的血腦屏障進(jìn)入血液，故血液中的S-100B蛋白升高可以作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷比較特異和敏感的標(biāo)志物，其含量變化可反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度。本研究表明，外傷性顱內(nèi)血腫患者S-100B蛋白濃度均升高，但T1時(shí)H組明顯低于C組，說(shuō)明ANH對(duì)顱腦外傷患者有一定的腦保護(hù)作用。

中型顱腦損傷（GCS 9～12分）患者的手術(shù)和治療效果相對(duì)較好，從隨訪結(jié)果可以看出，C組中度殘疾和輕度殘疾各1例，H組輕度殘疾1例，因此，筆者認(rèn)為施行ANH對(duì)中度顱腦外傷患者的預(yù)后也有影響。當(dāng)然，重型顱腦損傷（GCS 3～8分）才是目前神經(jīng)創(chuàng)傷領(lǐng)域研究和討論的重點(diǎn)，因?yàn)橹匦惋B腦損傷病死率和病殘率非常高，血液稀釋用于重型顱腦損傷患者是否影響預(yù)后有待進(jìn)一步探討。

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Protective effect of acute normovolemic hemodilution on the brain in patients with traumatic intracranial hematoma

Hemodilution Traumatic intracranial haenatoma Protective effect

2013-01-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（省市共建）項(xiàng)目（2010SSA014）

316000舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院麻醉科（李清平、吳紅利、王忠岳、祝捷）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科（嚴(yán)敏）

李清平，E-mail：2006Liqp@163.com