王平

膽腸吻合術(shù)與T管引流術(shù)120例比較分析

王平

膽腸吻合術(shù)是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的常用方法，但在行膽腸吻合術(shù)時(shí)如何減少術(shù)后殘余結(jié)石也受到越來(lái)越多醫(yī)師的關(guān)注。本文回顧性分析我院收治的120例肝膽管結(jié)石患者，比較不同膽道引流方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-12—2009-12我院收治的行膽腸吻合及膽總管切開(kāi)T管引流的120例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中男51例，女69例；年齡7～81歲，平均47.5歲。行膽腸吻合術(shù)的原因主要為：原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石或并膽管狹窄；醫(yī)源性膽管損傷以及其他原因。臨床均確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，并排除合并急性梗阻性化膿性膽管炎、先天性膽總管囊腫以及左或右肝管Ⅰ、Ⅱ級(jí)之狹窄的患者。根據(jù)膽腸吻合術(shù)及T管外引流這兩種不同的引流方式，并結(jié)合有些患者同時(shí)合并肝切除治療，把肝切除作為分組的均衡因素，把上述患者分為4組：A組：肝切除+膽腸吻合術(shù)，31例；B組：膽總管切開(kāi)取石+膽腸吻合術(shù)，27例；C組：肝切除+T管引流術(shù)，32例；D組：膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)，30例。4組患者的性別、年齡、病程、病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 采用回顧性總結(jié)的方法，對(duì)120例患者在不同膽道引流下的殘石率、病死率、并發(fā)癥、手術(shù)后恢復(fù)及再手術(shù)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)病死率及并發(fā)癥比較 120例患者術(shù)后共死亡5例。A組1例，B組2例，C組0例，D組2例。其中2例死于肝腎綜合征，1例死于肺部感染并發(fā)呼吸功能不全，1例死于膈下膿腫，1例死于消化道出血。120例患者共有29例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，占總數(shù)的24.2%。其中A組10例，B組2例，C組8例，D組9例。并發(fā)癥分別為傷口感染（12例）、膈下感染（3例）、胸腔積液(7例）、膽漏(4例)以及膽道出血（3例）。A組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于B組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 4組患者膽管殘石率及療效比較 A、B組在行膽腸吻合術(shù)后3例患者出現(xiàn)膽管殘石，再次開(kāi)腹手術(shù)成功取出膽管殘石。C、D兩組患者在T管引流術(shù)后5例患者出現(xiàn)膽管殘石，經(jīng)T管竇道行1次以上的纖維膽道鏡取石：C組取出所有結(jié)石，D組除有1例患者因?yàn)門(mén)管脫出導(dǎo)致無(wú)法取石，余均取出結(jié)石。在對(duì)患者隨訪中我們根據(jù)患者恢復(fù)情況，將隨訪結(jié)果分為3類(lèi)：優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)工作，體重增加；良：術(shù)后初期有癥狀，藥物可治愈；差：癥狀發(fā)作頻繁，需再次手術(shù)[1]。其中A組優(yōu)良率為72.4%；B組為83.3%；C組為84.5%；D組為87.2%。

3 討論

3.1 膽腸吻合術(shù)在治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石中存在的問(wèn)題 術(shù)者期望通過(guò)膽腸吻合術(shù)讓殘余結(jié)石經(jīng)過(guò)吻合口排入腸道，盡管手術(shù)中預(yù)留了很大的吻合口，但是由于病變的膽管失去彈性，結(jié)石不能按照術(shù)者的設(shè)想“自動(dòng)”流入腸道，而是繼續(xù)積聚在病變的膽管內(nèi)，直至再次梗阻；或者由于吻合技術(shù)不良、縫合材料或方法選用不當(dāng)、炎癥瘢痕等原因，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)吻合口相對(duì)狹窄[2]，以及膽腸吻合術(shù)后因失去奧狄括約肌作用，使腸液可反流至膽管，易引起膽道感染等。通過(guò)本文分析發(fā)現(xiàn)膽腸吻合術(shù)后總的殘石率、膽管炎發(fā)生率均明顯高于T管引流術(shù)[3]。因此，膽腸吻合術(shù)相比正常膽道引流，不能將患者體內(nèi)的殘余結(jié)石順利流出，而且增加了手術(shù)的復(fù)雜程度和手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)對(duì)患者身體的損害。膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)在上世紀(jì)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手術(shù)方式，基于上述原因，現(xiàn)在在臨床上越來(lái)越少使用。

3.2 膽腸吻合術(shù)的指征 隨著醫(yī)療水平的不斷提高，在大量的臨床觀察中我們對(duì)膽腸吻合術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)。在對(duì)肝膽結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)前，應(yīng)嚴(yán)格把握膽腸吻合術(shù)的指征，對(duì)于不符合指征的患者應(yīng)避免行膽腸吻合術(shù)。具體指征如下：（1）肝外或肝門(mén)部膽管病變，包括腫瘤、先天性膽管囊性擴(kuò)張征、炎性狹窄，病變膽管需切除后重建膽道引流者；（2）醫(yī)源性膽管損傷后不能行膽管局部修復(fù)者；（3）晚期壺腹周?chē)?，腫瘤不能切除，行姑息性減黃者；（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門(mén)部膽管狹窄，需切除狹窄膽管或切開(kāi)整形者，而且要力保吻合口以上膽管無(wú)狹窄。無(wú)合并肝門(mén)部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石，不能因?yàn)樾g(shù)中結(jié)石取不干凈而行膽腸吻合，最好是配合術(shù)中膽道鏡取石或膽總管放置:T管，備術(shù)后膽道鏡取石用[4-6]。本文患者不包括先天性膽管病變?nèi)缒懣偣苣夷[和Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝內(nèi)膽管狹窄的病例，對(duì)于同時(shí)合并有這兩種病變的肝內(nèi)結(jié)石，在取凈結(jié)石的同時(shí)由于要切除病變的膽管或?qū)δ懝苓M(jìn)行整形，才必須采用膽腸吻合重建膽道引流。

3.3 膽腸吻合術(shù)并發(fā)癥的治療 膽腸吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于膽管良、惡性疾病引起的膽管阻塞的治療。主要手術(shù)方式包括膽總管十二指腸吻合和膽管空腸吻合。膽腸吻合術(shù)雖然能恢復(fù)膽汁向腸道的流通，但手術(shù)后的并發(fā)癥也較高?？梢詫⑵浞譃槟懣偣苁改c吻合術(shù)并發(fā)癥以及膽管空腸吻合術(shù)后并發(fā)癥。膽總管十二指腸吻合術(shù)并發(fā)癥主要包括為反流性膽管炎、吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管梗阻以及感染等。其主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹痛，并寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等?，F(xiàn)階段治療方法主要是再次手術(shù)。如果有肝內(nèi)膽管結(jié)石等肝內(nèi)病變，要行肝臟切除術(shù)。膽管空腸吻合術(shù)的并發(fā)癥主要為逆行性膽系感染、膽瘺、膽腸吻合口狹窄、以及盲袢綜合征。因此，在手術(shù)中應(yīng)做好預(yù)防措施，減少感染性膽汁對(duì)術(shù)野的污染；有膽系感染者，手術(shù)前1周起應(yīng)用抗生素；保持腹腔引流管的通暢引流；出現(xiàn)腹腔膿腫時(shí)多伴有膽瘺的發(fā)生，故應(yīng)在膽腸吻合口周?chē)胖枚喔鞴苓M(jìn)行有效的引流[7]。

總之，肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者采用肝切除術(shù)加術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石的手術(shù)方法是最有效的臨床方案，可以有效地減少手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后膽管炎發(fā)生率及手術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石患者的損害，值得臨床推廣。另外，在對(duì)肝內(nèi)外膽結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)時(shí)要結(jié)合適應(yīng)證的情況，謹(jǐn)慎選擇膽腸吻合術(shù)，從而減少對(duì)患者不必要的損害。

[1] 吳金術(shù)．對(duì)“肝腸大口徑內(nèi)引流術(shù)”的再評(píng)價(jià)[J]．肝膽外科雜志,2002, 11(10):492-493．

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（本文編輯：田云鵬）

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2011-03-23）

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