周紅兒 潘珊珊 余懷英 孫素芳

腹腔鏡治療盆腔膿腫51例

周紅兒 潘珊珊 余懷英 孫素芳

盆腔炎癥性疾?。≒ID）是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，嚴(yán)重感染累及輸卵管和卵巢時(shí)可引起輸卵管膿腫，輸卵管-卵巢膿腫或盆腔膿腫。盆腔膿腫急性期可引起腹膜炎、敗血癥、感染性休克甚至危及生命，遠(yuǎn)期則可能出現(xiàn)盆腔粘連、輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕、異位妊娠、慢性腹痛、PID反復(fù)發(fā)作等。2008-04—2011-12我院共收治盆腔膿腫51例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下，旨在為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 51例患者，年齡19～48（39.6±4.8）歲。均有性生活史，有多個(gè)性伴侶（或其性伴侶有多個(gè)性伙伴）者16例。已生育29例，有性病史9例，有宮外孕史7例。51例患者均有下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。查體時(shí)均有明顯宮頸舉觸痛，子宮大小正常，有壓痛，附件區(qū)可觸及大小不等邊界不清的包塊，壓痛明顯，血常規(guī)提示W(wǎng)BC增高，B超提示附件區(qū)有包塊。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織明顯充血、水腫、粘連、組織表面有膿苔、分離粘連或膿腔破裂后有膿液流出。CA125增高42例（45～635U/ ml）。術(shù)前診斷盆腔膿腫39例，6例誤診為闌尾膿腫急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫轉(zhuǎn)婦科，3例誤診為卵巢腫瘤合并感染，1例誤診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。

51例患者中，18例盆腔膿腫在抗生素治療3d內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)治療的為治療組，17例盆腔膿腫在治療3～7d后行腹腔鏡手術(shù)治療的為對(duì)照組1，16例盆腔膿腫在抗生素治療3～7d后行開(kāi)腹手術(shù)治療的為對(duì)照組2。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組發(fā)布的PID診治規(guī)范[1]：PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)為子宮、附件壓痛或?qū)m頸舉觸痛；體溫＞38.3℃，宮頸或陰道膿性分泌物，實(shí)驗(yàn)室證實(shí)有宮頸淋球菌或沙眼衣原體感染存在；紅細(xì)胞沉降率加快，CRP水平升高；陰道彩超或MRI檢查示輸卵管壁增厚，管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊。我們以具備上述條件且在腹腔鏡下明確的盆腔膿腫(腹腔鏡診斷最低標(biāo)準(zhǔn)必須包括3個(gè)征象：輸卵管漿膜明顯充血，輸卵管管壁水腫及存在炎性滲出物)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 治療組術(shù)前3d頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥生產(chǎn)）2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，1次/d;甲硝唑（四川科倫藥業(yè)生產(chǎn)）0.5g，靜脈滴注，2次/d。對(duì)照組1術(shù)前7d輸入抗生素同治療組。治療組、對(duì)照組1這兩組手術(shù)均采用全身麻醉下腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)中仔細(xì)分離盆腔粘連、切開(kāi)膿腔、吸取膿液、清除膿苔、切除膿腫。根據(jù)患者的生育要求及年齡行一側(cè)輸卵管切除術(shù)治療組、對(duì)照組1分別為10例、8例；行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)分別為5例、5例；行一側(cè)附件切除術(shù)3例、3例；行切開(kāi)引流0例、1例。對(duì)照組2輸入抗生素同治療組，均采用腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹手術(shù)，根據(jù)患者的生育要求及年齡行一側(cè)輸卵管切除術(shù)8例，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)5例，行一側(cè)附件切除術(shù)3例。所有患者術(shù)中均取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，均予0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗，再予甲硝唑液沖洗，術(shù)中放入石家莊市瑞諾生物材料有限公司生產(chǎn)聚乳酸防粘連凝膠2ml預(yù)防粘連。術(shù)后均放置腹腔引流管1根。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 治療后臨床癥狀及體征均消失、體溫及血WBC均恢復(fù)到正常指標(biāo)，B超包塊消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況 治療組與對(duì)照組1均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。在行腹腔鏡治療的兩組患者中發(fā)現(xiàn)：病程＜3d的患者腹腔鏡下表現(xiàn)主要以炎性滲出、腹膜粘連為主，輸卵管形態(tài)大多保持正常。對(duì)照組1（病程＞7d的患者）腹腔鏡下輸卵管損害明顯，膿腫壁厚，粘連較劇，難以恢復(fù)正常形態(tài)。對(duì)照組2術(shù)中情況基本同對(duì)照組1。3組患者均無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組1、2比較，治療組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、應(yīng)用抗生素時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院費(fèi)用低（均P＜0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組術(shù)后隨訪18例，隨訪6個(gè)月無(wú)一例復(fù)發(fā)。對(duì)照組1隨訪17例，包裹性積液1例。對(duì)照組2隨訪15例，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)1例，1例術(shù)后腹痛、腰酸繼續(xù)存在，復(fù)查CA125繼續(xù)升高，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超附件處仍有包塊，在外院再次剖腹探查，診斷為卵巢癌。

表1 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 盆腔膿腫治療 盆腔膿腫的治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療可選用廣譜抗生素與抗厭氧菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，使部分患者避免了手術(shù)，但有部分仍需要手術(shù)治療。手術(shù)治療指征[2]：（1）藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫經(jīng)過(guò)48～72h的治療，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或包塊增大；（2）膿腫持續(xù)存在，以免日后繼續(xù)發(fā)作；（3）膿腫破裂，患者有中毒性休克表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫優(yōu)點(diǎn) 本文顯示腹腔鏡治療盆腔膿腫在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，與開(kāi)腹手術(shù)相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，優(yōu)勢(shì)明顯，與黃珍珍[3]報(bào)道一致。腹腔鏡手術(shù)曾被列為盆腔膿腫的禁忌證，其理由是頭低腳高的體位及手術(shù)操作、術(shù)中沖洗均會(huì)引起炎癥擴(kuò)散。實(shí)踐證明腹腔鏡手術(shù)結(jié)合抗生素的應(yīng)用是合理有效的。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡治療盆腔炎具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鏡下分離粘連及去除壞死組織較完全?？墒古枨粌?nèi)的壞死組織及膿液得到徹底的清除和引流。（2）術(shù)中大量0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔及膈下區(qū)域可洗凈膿液，減少毒素的吸收和纖維蛋白的滲出。（3）術(shù)后直接在腹腔內(nèi)注入甲硝唑溶液，可大大提高盆腔藥物有效濃度，直接殺滅大量致病菌，有效預(yù)防膿腫再?gòu)?fù)查，尤其對(duì)有生育要求者可最大限度減少盆腔粘連，增加今后受孕機(jī)會(huì)。（4）腹腔鏡手術(shù)具有腹壁切口小、手術(shù)干擾少、術(shù)中失血少、治療更徹底有效且切口感染較少發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。因此，近年來(lái)已有學(xué)者將腹腔鏡手術(shù)作為診治盆腔炎的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.3 腹腔鏡治療盆腔膿腫的適宜手術(shù)時(shí)間選擇 本文顯示治療組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，與對(duì)照組1、對(duì)照組2相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者發(fā)現(xiàn)：病程＜3d的患者腹腔鏡下表現(xiàn)主要以炎性滲出、腹膜粘連為主，輸卵管形態(tài)大多保持正常。病程＞7d的患者主要以厚壁膿腫為主，輸卵管損害明顯，因此筆者認(rèn)為：根據(jù)炎癥的卡他滲出、化膿、粘連及膿腫形成的病理特點(diǎn)，一旦考慮盆腔膿腫，以在3d內(nèi)炎癥卡他期進(jìn)行急癥腹腔手術(shù)為宜，這與余曉等[5]報(bào)道的一致。腹腔鏡下早期分離粘連，充分沖洗清理盆腔和灌注消炎藥后進(jìn)行引流，不僅操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)時(shí)短、出血少，能將盆腔內(nèi)積膿吸盡，促進(jìn)炎癥消退，而且可以明顯改善和恢復(fù)輸卵管的功能。尤其對(duì)未生育者更應(yīng)在發(fā)病早期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療以提高術(shù)后的再生育機(jī)會(huì)[5]，但術(shù)前需靜脈注射抗生素2h以上，待血藥濃度達(dá)到適當(dāng)水平后再行手術(shù)。

近年來(lái)腹腔鏡治療盆腔膿腫的安全性和可靠性越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。腹腔鏡具有微創(chuàng)，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，分離粘連和清洗膿苔徹底，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。若腹腔鏡操作技術(shù)熟練，在腹腔鏡下診治盆腔膿腫是安全有效的，手術(shù)時(shí)機(jī)以使用廣譜抗生素后3d為宜。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組．盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(草案)[S]．中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(7):556-558．

[2] 樂(lè)杰．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:251．

[3] 黃珍珍．腹腔鏡治療盆腔膿腫臨床效果分析[J]．中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2010,12(183):743-774．

[4] 李光儀．實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 140-149．

[5] 余曉,德學(xué),葉玲榮．腹腔鏡治療盆腔膿腫手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(10):1103-1106．

2012-09-04）

（本文編輯：沈昱平）

311400 富陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科