陳 麗，李 佳，夏挺松，梁小云，金承剛

近年來，隨著我國人口老齡化進程加速，高血壓作為最常見的慢性病之一，已經成為了不可忽視的公共衛(wèi)生問題。社區(qū)衛(wèi)生在高血壓的防治工作中扮演了重要的角色，因為其服務的連續(xù)性、協(xié)調性，能夠提高患者的用藥依從性,改善其生活方式，從而達到有效控制患者血壓的目的[1]。然而深圳市寶安區(qū)的社康中心隸屬于醫(yī)院，其社區(qū)衛(wèi)生功能的發(fā)揮受到了管理結構、經費補償、績效管理等多方面因素的制約。為此，寶安區(qū)的觀瀾、西鄉(xiāng)街道于2009年6月開展了社康中心運行機制改革，原有的院辦院管的管理模式轉變?yōu)楝F(xiàn)在的財務獨立、管理相對獨立的社康中心管理體系，制定了以服務數(shù)量與質量為指標的績效考核方案，激勵醫(yī)務人員主動為社區(qū)高血壓患者提供血壓監(jiān)測、健康教育等服務，以期通過高血壓的規(guī)范管理，提高患者用藥依從性，調整生活方式，進而使患者的血壓得到有效控制。為此本研究評價社康中心運行機制改革對高血壓患者的規(guī)范管理和血壓控制的效果。

1　對象與方法

1.1評價研究設計在改革開展以前，寶安區(qū)的社康中心就開展了高血壓的管理工作，對高血壓患者進行隨訪，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例隨即納入隊列，因此形成了一個動態(tài)隊列。研究選擇觀瀾街道作為改革的試點組，條件相似的松崗街道作為對照組，收集兩組管理隊列中高血壓患者在改革前后共兩年的血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成了干預前后非隨機對照的回顧性隨訪隊列研究設計。

1.2研究對象本研究按社康中心的規(guī)模，從試點組觀瀾街道抽取君子布、牛湖、松元、樟坑徑4個社康中心，從對照組松崗街道抽取沙浦圍、山門、水斗、塘下涌、新田、燕川6個社康中心作為研究對象。寶安區(qū)的社康中心改革始于2009年6月，本研究分別提取每個社康中心改革前一年(2008年6月至2009年5月)和改革后一年(2009年6月至2010年5月)的高血壓患者電子病例作為研究數(shù)據(jù)。再將這兩年的數(shù)據(jù)按每半年作為一個隨訪期，從而形成干預前后各兩次的縱向隨訪隊列。

1.3效應的測量和變量選擇

1.3.1效應變量的選擇和定義本研究從社康中心對高血壓患者的規(guī)范管理及血壓控制兩個方面評價改革措施對高血壓管理的作用。規(guī)范管理具體指在一個隨訪期內，機構對患者進行規(guī)范管理的總天數(shù)，即在隨訪“暴露”的期間內，所開展的規(guī)范管理的天數(shù)。在負二項回歸中其暴露變量為該患者的總監(jiān)測天數(shù)。機構對患者相鄰兩次血壓監(jiān)測間隔不超過30 d即為規(guī)范管理，這兩次血壓監(jiān)測的間隔時間算作一次規(guī)范管理的天數(shù)。血壓控制效果指在隨訪的時間內的血壓正常的天數(shù)，在負二項回歸中其暴露變量為該患者的總監(jiān)測天數(shù)。本研究假定患者如果在某次監(jiān)測時血壓正常，那么該患者的血壓將持續(xù)處于正常水平，直至下一次監(jiān)測。

1.3.2自變量的選擇和定義高血壓管理和血壓控制受患者性別、教育、社會狀況、生活方式、高血壓的類型等多種因素的影響[2-3]。有研究結果顯示高血壓患者中，相對于男性患者，女性患者更容易受到血壓控制措施的影響而更好地控制自己的血壓[4]，教育水平越高的患者對血壓控制的干預措施越敏感[5]。戶籍、醫(yī)療保險及是否與社康中心簽訂契約服務等因素可能通過經濟水平等影響因子作用于高血壓患者的就醫(yī)行為及血壓控制能力，故也將這些因素作為控制變量納入模型。也有研究指出吸煙、高鹽飲食及飲酒將降低高血壓患者的血壓控制率[6-7]；高血壓的類型、是否發(fā)生并發(fā)癥、患者的依從性對社康中心的高血壓規(guī)范管理和控制都可能產生影響。以上各指標本應納入回歸模型，但是由于本研究的數(shù)據(jù)來源于社康中心的電子病歷，以上數(shù)據(jù)無法全部獲得。故本研究選擇了組別、時間等9個自變量納入回歸模型，其中控制變量有組別、時間、組別與時間的交互項、性別、戶籍、年齡、醫(yī)療保險、契約服務和教育。所選擇的變量和定義見表1。

表1　效果變量和自變量的選擇和定義

1.4統(tǒng)計學方法本研究采用STATA 11.0進行數(shù)據(jù)分析。本研究數(shù)據(jù)的特征為在一定的暴露(隨訪)時間內發(fā)生的血壓正常天數(shù)或規(guī)范管理的天數(shù)，適用泊松回歸。但由于泊松回歸的前提是樣本均值等于方差，鑒于這一前提難以實現(xiàn)，進而采用與泊松回歸原理相近，但對樣本方差沒有特殊限制的負二項回歸進行雙差法分析(Difference in difference)。

2　結果

2.1高血壓患者基本特征試點組和對照組中高血壓患者的基本特征相差較大，但是基線和終線兩組高血壓患者的基本特征差異較小。本研究共選取1 221份高血壓患者的電子病歷，其中對照組584份，試點組637份。兩組患者在性別、年齡、戶籍、教育、契約服務及醫(yī)療保險這些基本情況在基線、終線沒有發(fā)生明顯變化，但是無論在基線還是終線，對照組和試點組之間以上屬性都存在較大差異。高血壓患者的基本信息見表2。

表2　高血壓患者的基本信息 〔n (%)〕

注：*部分數(shù)據(jù)有缺失

2.2試點對高血壓規(guī)范管理的作用表3中的規(guī)范管理模型是在控制了性別、戶籍、年齡、有無醫(yī)療保險及是否簽訂契約服務這些變量后，社康中心運行機制改革對高血壓規(guī)范管理作用的負二項回歸結果。結果表明干預措施使高血壓規(guī)范管理率提高了0.29倍(P<0.05)。即在其他條件不變的情況下，干預后患者在一天時間中發(fā)生“規(guī)范管理”的概率是干預前的1.29倍。

2.3試點對高血壓患者血壓控制的作用表3中的血壓控制模型是在控制了性別、戶籍、年齡、有無醫(yī)療保險及是否簽訂契約服務這些變量后，社康中心運行機制改革對血壓控制作用的負二項回歸結果。結果表明干預措施使高血壓患者的血壓控制率提高了0.26倍(P<0.05)。

表3改革對高血壓規(guī)范管理及血壓控制的作用：隨訪數(shù)據(jù)的隨機效應負二項回歸

Table3Impact analysis of the reform on hypertension management and blood pressure control:random-effects logic model of panel data

規(guī)范管理模型(n=360)IRR P值血壓控制模型(n=368)IRR P值組別×時間1.290.0021.260.001組別(vs.對照組) 試點組1.320.0000.890.019時間(vs.基線) 終線0.620.0000.970.362性別(vs.女性) 男性0.980.6350.900.002戶籍(vs.暫住) 常住2.030.0002.190.000教育(vs.文盲及小學) 初中及以上0.890.0190.950.228年齡組(vs.≤50歲) 51～75歲1.030.7460.880.070 ≥76歲1.060.5800.810.003醫(yī)療保險1.050.2951.090.017契約服務0.670.0001.070.109

注：IRR=發(fā)生率比；樣本量為模型中的患者人數(shù)，并非觀測數(shù)

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在控制了性別、戶籍、教育、年齡、醫(yī)療保險因素后，社康中心運行機制改革的干預措施使高血壓規(guī)范管理率提高了0.29倍；使高血壓患者的血壓控制率提高了0.26倍。社康中心運行機制改革主要通過了以下兩個方面提高社區(qū)高血壓管理能力。一是社康中心運行機制改革改變了醫(yī)院和社康中心的治理結構。在原來的管理結構中，街道醫(yī)院擁有社康中心，而醫(yī)院是以治療為主，追求經濟指標，因此這種治理結構阻礙了社康中心的公共衛(wèi)生服務的發(fā)揮。通過此次改革，社康中心具有了自主管理的權力，從管理結構上保證了社康中心的慢性病管理、公共衛(wèi)生服務提供的功能的發(fā)揮，再加上財務獨立，保證了政府的補償經費足額到位，不被挪用。二是在大的治理結構變化的情況下，社康中心通過改變對員工考評、獎金分配方法，將以經濟績效的考評方法改革成為服務量、患者滿意度的考評方法，改變員工的服務動機和行為，使員工平衡地開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，進而使得高血壓管理率提高，血壓控制率提高。

有研究顯示，在寶安區(qū)實施的社康運行機制改革有效地提高了高血壓規(guī)范管理率，從而更加連續(xù)有效地監(jiān)測社區(qū)高血壓患者的病情，提高患者的用藥依從性，使患者的血壓得到有效控制，降低患者死亡率、并發(fā)癥、致殘率,而且在提高患者生存質量、降低醫(yī)療費用[7]。這與本研究結果一致?？傊?，深圳市寶安區(qū)的社康中心運行機制改革提高了高血壓的規(guī)范管理率和血壓控制率，促進了社康中心公共衛(wèi)生服務功能的發(fā)揮。

1趙寧.社區(qū)高血壓綜合管理的效果評價[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(3):70-71.

2甘志遠.老年高血壓患者社區(qū)管理調查分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2010,8(3):25-26.

3馬海燕,許亮文,高斌,等.社區(qū)高血壓、糖尿病患者管理效果及影響因素分析[J].健康研究,2010,30(2):112-116.

4蔣麗雅,王衛(wèi)紅.社區(qū)高血壓患病率調查及護理管理淺析[J].中國醫(yī)療前沿(上半月),2010,5(6):75.

5宋鎮(zhèn),侯蜀芳.高血壓社區(qū)管理模式的探索與研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2010,12(19):278.

6Wooldridge JM.Introductory econometrics:A modern approach[M].2 ed.Thomson:New York,2003:434.

7徐崇凱,季建隆,曹靜.以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓管理模式的探索[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(1):86-88.