鄭寶榮，王聯(lián)群，劉建實(shí)，郭志剛，姜楠，張金芳，王金江

探討 SinoSCORE 系統(tǒng)對(duì)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值

鄭寶榮，王聯(lián)群，劉建實(shí)，郭志剛，姜楠，張金芳，王金江

目的：通過 SinoSCORE 系統(tǒng)將接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者分為低危、中危、高危三組，比較非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) (OPCAB) 的早期效果 ,探討該系統(tǒng)對(duì) OPCAB 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

非體外循環(huán)； 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 高?；颊?； SinoSCORE 系統(tǒng)

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 375.)

在過去的三十年，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）已成為心肌再血管化最重要的手段之一。目前，CABG 分為在體外循環(huán)輔助下的 CABG 和非體外循下的 CABG（OPCAB）兩種手術(shù)方式。然而，體外循環(huán)嚴(yán)重干擾了人類的正常生理狀態(tài)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)以及凝血功能障礙等并發(fā)癥，且增加了高危冠心病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。為了減少圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，心臟外科醫(yī)生開始尋找方法避免體外循環(huán) (CPB)，OPCAB 則應(yīng)運(yùn)而生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與傳統(tǒng)的 CPB下 CABG相比，OPCAB 明顯的降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。相對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者，高風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者受益會(huì)更多[1]。SinoSCORE 系統(tǒng)是于 2007年至 2008 年由中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記協(xié)作組收集了全國(guó) 43 家心臟中心接受 CABG 的 9 564 例患者臨床資料建立的、專門針對(duì)中國(guó)人群心臟外科手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的系統(tǒng)。本研究探討該系統(tǒng)對(duì)OPCAB風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)性我院收集 2010-01 至 2011-08 期間施行單獨(dú) OPCAB 的 1 347 例患者的圍手術(shù)期資料，平均年 齡（61.33±7.74） 歲，男性 971 例（72.1%），女性 376 例（27.9%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具有瓣膜疾患、體外循環(huán)下行 CABG的患者。圍手術(shù)期資料包括術(shù)前、術(shù)中的基本情況，術(shù)后早期療效如輔助呼吸時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)監(jiān)護(hù)時(shí)間、腦卒中、術(shù)后腎功能衰竭、心房顫動(dòng)（房顫） 、二次氣管插管以及死亡情況。

手術(shù)方法：手術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，防止情緒緊張誘發(fā)心絞痛，給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（冠脈）藥預(yù)防冠脈狹窄。β受體阻滯劑可降低心肌氧耗和減輕心絞痛，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者可持續(xù)應(yīng)用到術(shù)前。我院多采用泵入合倍爽（50 mg/50 ml,3 ml/h）。OPCAB 均在全身麻醉下，氣管插管維持呼吸，經(jīng)胸部正中切口入路，常規(guī)取左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈（下肢靜脈曲張患者，取雙側(cè)橈動(dòng)脈），靜脈給予肝素（1 mg/kg）,維持活化凝血酶原時(shí)間在 200 s以上，使用吸引式固定器固定靶血管，根據(jù)靶血管的口徑，選擇合適的分流器，以提供一個(gè)無血的吻合口視野。通常情況下，先做左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合，再做其他靶血管吻合。吻合其他靶血管時(shí)，用常規(guī)吻合方法先進(jìn)行血管橋遠(yuǎn)端吻合，應(yīng)用側(cè)壁鉗鉗夾主動(dòng)脈，再在升主動(dòng)脈上打孔做血管橋的近端吻合，對(duì)于主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重者，則采用主動(dòng)脈近端吻合器。

圍術(shù)期處理：術(shù)后所有的患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓。對(duì)血壓過低者及時(shí)進(jìn)行處理，藥物難以控制的低心排患者盡早做主動(dòng)脈球囊反搏支持。對(duì)于術(shù)后早期高血壓患者也要早期及時(shí)處理，防止高血壓腦病、出血、甚至心肌梗死。對(duì)于術(shù)后心律失常者，及時(shí)給與抗心律失常藥 。

分組：應(yīng) 用 SinoSCORE 系 統(tǒng)計(jì) 算 每位 患者的危險(xiǎn)因素評(píng)分和權(quán)重，將每位患者的所得分?jǐn)?shù)相加，獲得總分?jǐn)?shù)，再根據(jù) SinoSCORE 系統(tǒng)將 1 347例患者分為三組：評(píng)分 ≤ 1 分為低危組 (n=724)，評(píng)分 2～5 分 為 中 危 組 (n=436)， 評(píng) 分 ≥ 6 分 為 高 危 組（n=187）。

統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用 SPSS17.0 分析所收集的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù) (%)表示 ,多組間計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3×2列聯(lián)表資料的兩兩之間的比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的術(shù)前臨床特征的比較：與低危組比較，中危組和高危組的年齡大，體質(zhì)指數(shù)低，紐約心功能分級(jí)（NYHA） III級(jí)的發(fā)生率較高；術(shù)前肺動(dòng)脈高壓（COPD）、外周血管疾病、房顫、腎功能衰竭的發(fā)生率較高，左心室舒張末期直徑增加，左心室射血分?jǐn)?shù)降低，陳舊性心肌梗死的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。高危組與中危組比較，年齡較大，腎功能衰竭的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1

三組患者的術(shù)中臨床特征的比較：與低危組比較，中危組和高危組的急診手術(shù)的發(fā)生率較高，移植的靜脈血管橋數(shù)較多，動(dòng)脈橋數(shù)量較少；高危組與中危組比較，急癥手術(shù)的發(fā)生率較高，動(dòng)脈橋數(shù)減少，上述比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.001）。表1

三組患者術(shù)后的臨床資料的比較：高危組和中危組與低危組比較，主動(dòng)脈球囊反搏使用率及正性肌力藥的使用率、腦卒中、腎功能衰竭及二次氣管插管的發(fā)生率均增加，房顫的發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。高危組與低危組比較，在 ICU 監(jiān)護(hù)的時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間的患者和延長(zhǎng) ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間的發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。高危組與中危組比較，延長(zhǎng) ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間的患者比例、正性肌力藥的使用率及腦卒中的發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1 347 例患者術(shù)后 12 例死亡。低危組死亡1例，中危組死亡5例，高危組死亡6例。高危組與低危組比較死亡率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。表2

表1 三組患者的術(shù)前、術(shù)中臨床特征的比較（±s）

表2 三組患者術(shù)后的臨床資料的比較 [例（%）]

3 討論

自從 20 世紀(jì) 80 年 代開 始，西方 發(fā)達(dá) 國(guó)家就建立了多個(gè)心臟外科術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的系統(tǒng)，EuroSCPRE 一度被認(rèn)為是心臟外科手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近期，中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記協(xié)作 組建立 了針 對(duì)中國(guó)人群 的 SinoSCORE[2]。該 系統(tǒng)更加適用于中國(guó)心血管病患者，已被多中心的臨床試驗(yàn)所證實(shí)。本研究就是通過 SinoSCORE 系統(tǒng)將我院行單獨(dú) OPCAB 患者根據(jù)危險(xiǎn)分層分為三組，進(jìn)而對(duì)三組患者的術(shù)前、術(shù)中的基本特征及術(shù)后早期結(jié)果相互比較。明確各組之間的差別，以達(dá)到對(duì)未來心臟外科手術(shù)的指示作用。

OPCAB 的發(fā)展是伴隨著冠狀動(dòng)脈的顯露和固定技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的，這些技術(shù)使OPCAB 更加容易和安全。分流器的發(fā)明，使冠狀動(dòng)脈血管的吻合在不中斷血流的條件下進(jìn)行，能明顯縮短心肌缺血的時(shí)間，是一種真正意義上 的 心 肌 保 護(hù) 方 法[3]。OPCAB 的 發(fā) 展 是 伴 隨 著冠狀動(dòng)脈的顯露和固定技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展起來的，OPCAB 手術(shù)避免了 CPB 所引起的出凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)等諸多并發(fā)癥。因此，不使用CPB，相對(duì)較少或者避免了 CPB 可能產(chǎn)生的一系列的并發(fā)癥，同時(shí)也擴(kuò)大了那些對(duì) CPB 有禁忌癥的高危患者的手術(shù)適應(yīng)癥。另外，很多學(xué)者認(rèn)為 OPCAB 能夠減少出血，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有較少術(shù)后并發(fā)癥，縮短 ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間等 優(yōu) 點(diǎn)[4-7]。 在 本 研 究 中 高 危 組 患 者 的 ICU 監(jiān) 護(hù)時(shí)間和輔助通氣時(shí)間明顯高于中危組和低危組患者。主要并發(fā)癥的發(fā)生率在中危組與高危組之間沒有明顯的差別。高危組與低危組患者的死亡率有明顯區(qū)別（P=0.001），但高危組與中危組患者的死亡率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。高危組患者術(shù) 后死亡率為 3.2%，通過 SinoSCORE 系統(tǒng)高風(fēng)險(xiǎn)組的預(yù)期死亡率為 6.87%，高于我中心的死亡率，可能與本研究所選擇的病例標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為同時(shí)具有瓣膜疾患、體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)的患者。冠心病患者行 CABG，其死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率隨著年齡的增大而增加，年齡≥ 70 歲是美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) /美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)以及我國(guó)公認(rèn)的 CABG 的危險(xiǎn)因素。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)能夠很好地應(yīng)用于老年冠心病患者，其總體的手術(shù)效果、存活病例、術(shù)后生活質(zhì) 量 令 人 滿 意[8-10]。 在 我 們 的 研 究 中， 高 危 組 的平均年齡與其他組相比較，有明顯的差異性。急診手 術(shù)患者預(yù)后較差[11]。我 院兩 例患 者均 為造 影意外，緊急轉(zhuǎn)入手術(shù)室行手術(shù)治療，搶救無效死亡。OPCAB 對(duì)于這類患者也是一種不錯(cuò)的選擇方案。高危組患者術(shù)前腦血管病發(fā)生率較其他兩組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.001)。術(shù)后高危組患者的腦卒中發(fā)生率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大量研究表明 CPB 的使用明顯增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究的不足：本研究為單中心的回顧性研究，會(huì)有部分資料的缺失，單中心的研究導(dǎo)致我院行OPCAB 的死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率較報(bào)道略有差異，其次本研究未納入體外循環(huán)下行 CABG 的患者，因我院 OPCAB 率基本達(dá)到了 95% 以上，缺少了相互對(duì)比的資料。

綜上所述，基于 SinoSCORE 系統(tǒng)的高危組患者能夠較好的接受 OPCAB 術(shù)，其死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率未明顯增加，手術(shù)效果滿意，能夠積極推廣，對(duì)于高危組患者的長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步隨訪。

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Risk Level Evaluation of SinoSCORE System in Patients With Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHENG Bao-rong, WANG Lian-qun, LIU Jian-shi, GUO Zhi-gang, JIANG Nan, ZHANG Jin-fang, WANG Jin-jiang.
Department of Surgery, Tianjin Jinghaixian Hospital, Tianjin (301600), China

Liu Jian-shi, Email: jianshiliu@yahoo.com.cn

Objective: To evaluate the risk levels of SinoSCORE system for peri-operative conditions in patients with off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).Methods: We retrospectively evaluated 1347 patients with OPCABG in our hospital from January 2010 to August 2011. The patients were at the age of 36～81 (61.33±7.74) years and divided into 3 groups as Low risk group, SinoSCORE ≤ 1, n=724, Moderate risk group, SinoSCORE 2～5, n=436 and High risk group, SinoSCORE ≥ 6, n=187. The clinical conditions before the operation and at the early post operative stage were compared among different groups.Results: Compared with Low risk group, High risk group had more patients with prolonged ICU stay, longer mechanical ventilation time aub higher mortality, P=0.002. Compared with Low risk group, the Moderate risk group and High risk group had increased incidences of intra-aortic balloon counter pulsation (IABP) , positive inotropic medication, more chest infection, post-operative stroke, renal failure, and secondary tracheal intubation, while had lower incidence of atrial fibrillation P＜0.05. There were 12/1347 post operative death, and 1 in Low risk group, 5 in Moderate risk group and 6 in High risk group. High risk group had more mortality than Low risk group, P＜0.05.Conclusion： SinoSCORE system may better stratify the risk levels and predict the early OPCABG outcomes in patients with the low, moderate and high risks respectively.

Off-pump; Coronary artery bypass grafting; High-risk patients; SinoSCORE system

2012-09-25）

（助理編輯：曹洪紅）

301600 天津市 , 天津靜?？h醫(yī)院 外一科（鄭寶榮、張金芳、王金江 ）；天津市胸科醫(yī)院心外科（ 王聯(lián)群、劉建實(shí)、郭志剛、姜楠 ）

鄭寶榮 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心外科治療研究 Email:baorong27@163.com 通訊作者：劉建實(shí) Email: jianshiliu@yahoo.com.cn

R541

A

1000-3614（2013）05-0375-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.016

方 法：連 續(xù) 收集 我 院 2010-01 至 2011-08 施行 單獨(dú) OPCAB 患者 1 347 例圍 手 術(shù)期 資 料，年 齡 36～81 歲（61.33±7.74）歲。應(yīng)用 SinoSCORE 系統(tǒng)將全部患者分為三組：低危組 (評(píng)分≤ 1 分，n=724)，中危組 (評(píng)分 2～5 分，n=436)，高危組（評(píng)分≥ 6 分，n=187），將患者的術(shù)前、術(shù)中資料和術(shù)后早期效果進(jìn)行比較。

結(jié)果：高危組患者與低危組比較，重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)的監(jiān)護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間和延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)時(shí)及死亡的發(fā)生率均較多 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。中危組和高危組患者比低危組的主動(dòng)脈球囊反搏及正性肌力藥的使用率、腦卒中、腎功能衰竭、二次氣管插管的發(fā)生率均增加，心房顫動(dòng)的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1 347 例患者術(shù)后死亡 12 例。低危組死亡 1 例，中危組死亡 5 例，高危組死亡 6 例。高危組與低危組比較死亡率較高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

結(jié)論：運(yùn)用 SinoSCORE 系統(tǒng)將高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者與中危組患者相比，同樣能夠較好的接受 OPCAB，獲得較滿意的臨床效果，SinoSCORE 系統(tǒng)能夠較好的區(qū)分不同層次的病例，并預(yù)測(cè)低危組、中危組與高危組的手術(shù)療效。