張 潤(rùn)

結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散型結(jié)核的腦部表現(xiàn)，在邊遠(yuǎn)及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)仍為常見(jiàn)病，未能早期診斷和及時(shí)治療是高病死率的主要原因。近年來(lái)隨著全球結(jié)核病患病率的逐漸上升，老年結(jié)核性腦膜炎患病率也呈上升趨勢(shì)[1]，本研究對(duì)我院2006—2010年收治的藏區(qū)老年結(jié)核性腦膜炎患者28例的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集來(lái)自藏區(qū)的老年結(jié)核性腦膜炎患者28例為觀察組，其中男18例，女10例；年齡60～81歲，平均(65±5)歲。另隨機(jī)選取同期住院的來(lái)自藏區(qū)的青少年及青年結(jié)核性腦膜炎患者30例為對(duì)照組，其中男16例，女14例；年齡14～45歲，平均(28±4)歲。兩組患者來(lái)自海拔>3 000 m的高海拔地區(qū)，均為藏族患者，且年齡間具有均衡性。

1.2 方法 回顧性分析兩組青海高海拔藏區(qū)結(jié)核腦膜炎患者的發(fā)病情況、主要臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔腦脊液常規(guī)及生化檢查、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)、顱腦CT和(或)MRI檢查〕、治療及預(yù)后情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照有關(guān)文獻(xiàn)制定如下標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)結(jié)核中毒癥狀伴有顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征；(2)腦脊液改變或伴有腦外活動(dòng)性結(jié)核；(3)抗結(jié)核治療有效；(4)腦脊液涂片找到抗酸桿菌。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征消失或減輕，腦脊液常規(guī)及生化檢查正?；蚪咏?；未愈：臨床癥狀、體征無(wú)改變或加重，腦脊液常規(guī)及生化檢查無(wú)好轉(zhuǎn)，放棄治療或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況 28例觀察組患者中6例為急性起病，22例為亞急性或慢性起?。?0例對(duì)照組患者中10例為急性起病。20例為亞急性或慢性起病。觀察組入院前病程為2周～15個(gè)月，平均就診時(shí)間為150 d；對(duì)照組病程為2周～10個(gè)月，平均就診時(shí)間為90 d。觀察組中由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者25例，對(duì)照組為22例。

2.2 主要臨床癥狀及體征 觀察組發(fā)熱的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而頭痛、抽搐、意識(shí)障礙、癱瘓、精神行為異常、腦膜刺激征(+)及病理征(+)的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果 觀察組腦脊液壓力>200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)者所占比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×106/L、蛋白質(zhì)>0.45 g/L、氯化物<120 mmol/L、葡萄糖<2.5 mmol/L、腺苷脫氨酶增高者所占比例與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3.2 PPD試驗(yàn)結(jié)果 觀察組PPD試驗(yàn)陽(yáng)性4例，陽(yáng)性率為14.3%；對(duì)照組陽(yáng)性10例，陽(yáng)性率為33.3%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.870，P>0.05)。

2.3.3 顱腦CT和(或)MRI檢查結(jié)果 兩組患者均行顱腦CT和(或)MRI檢查，觀察組的影像學(xué)表現(xiàn)為腦內(nèi)軟化灶12例、腦梗死8例、缺血性改變5例，腦結(jié)核瘤3例，合并中重度腦積水18例；對(duì)照組表現(xiàn)為顱內(nèi)血行播散的粟粒性結(jié)核結(jié)節(jié)14例、腦內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化灶10例、腦結(jié)核瘤6例，合并中重度腦積水4例。

2.3.4 兩組合并癥比較 觀察組合并腦積水、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、藥物性肝炎的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而合并肺結(jié)核、高血壓的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 治療及預(yù)后 抗結(jié)核化療及并發(fā)癥的治療一般采用方案：4HRZE(S)L/6HRZ/12HR，異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、左氧氟沙星(L)，鏈霉素(S)。方案力求個(gè)體化，盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脫水、保肝等治療。注意防治高顱壓、腦積水，如醋氮酰胺口服抑制腦脊液生成、進(jìn)行腰穿每次放出腦脊液20～30 ml，并行鞘內(nèi)給藥及腦脊液沖洗置換術(shù)。觀察組好轉(zhuǎn)11例，未愈17例，其中因各種原因放棄治療9例(包括癥狀無(wú)改善、經(jīng)濟(jì)困難等原因)，死亡8例；對(duì)照組好轉(zhuǎn)21例，未愈9例，其中因各種原因放棄治療4例，死亡5例；兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.524，P<0.05)。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟粒型肺結(jié)核以及淋巴、腸、骨、腎等器官的結(jié)核病灶。結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散到腦膜及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，主要病理改變?yōu)槟X膜廣泛性慢性炎癥反應(yīng)，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，蛛網(wǎng)膜下腔有大量炎性和纖維蛋白性滲出，尤其是在腦基底部的Willis動(dòng)脈環(huán)、腳間池、視交叉池及環(huán)池等處，充滿(mǎn)黏厚的滲出物，腦膜增厚粘連，后期還可發(fā)生鈣化進(jìn)而引起交通性腦積水，若纖維粘連堵塞了第四腦室的側(cè)孔和中孔，可引起阻塞性腦積水[3]。如血管為炎癥侵及時(shí)可產(chǎn)生血栓和腦梗死、腦軟化。此病好發(fā)于兒童及青少年。老年人由于發(fā)病年齡特殊，結(jié)核性腦膜炎早期臨床表現(xiàn)特異性差，且老年人免疫功能減退和并發(fā)癥多，病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)極不典型，故早期診斷困難，常發(fā)生誤診、誤治，影響預(yù)后。

表1 兩組患者癥狀及體征比較〔n(%)〕

表2 兩組患者腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果比較〔n(%)〕

表3 兩組患者合并癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

本研究顯示青海省高海拔藏區(qū)結(jié)核性腦膜炎患者有以下特點(diǎn)：(1)老年人發(fā)病率低于青少年及青年人，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。(2)多為亞急性、慢性起病，慢性病程。老年人存在免疫功能障礙，T細(xì)胞和B細(xì)胞的功能均減退，其中以T細(xì)胞功能減退更為明顯，所以，老年人的細(xì)胞免疫低下[5]，這使臨床癥狀不典型，且對(duì)炎性刺激反應(yīng)慢。(3)臨床癥狀、體征方面：老年患者發(fā)熱較對(duì)照組少見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]，說(shuō)明老年人機(jī)體免疫功能低下，極易使其臨床表現(xiàn)不典型，早期得不到診斷及治療，致使病情遷延、加重，多表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎中晚期腦膜腦炎、腦脊髓膜炎、慢性蛛網(wǎng)膜炎，且多合并腦積水，高于相關(guān)報(bào)道[3]。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查方面：①腦脊液相關(guān)指標(biāo)比較：對(duì)照組腰穿腦脊液壓力升高較觀察組明顯，其余腦脊液變化兩組無(wú)差異。對(duì)照組腦脊液壓力升高明顯與臨床癥狀較典型、病變多為急性期表現(xiàn)有關(guān)。②PPD試驗(yàn)結(jié)果：兩組陽(yáng)性率無(wú)差異。農(nóng)牧區(qū)患者多分散居住，生后無(wú)卡介苗接種史，初次感染結(jié)核菌者多，因此PPD試驗(yàn)多為陰性結(jié)果。③顱腦CT及MRI檢查結(jié)果：老年患者表現(xiàn)為顱內(nèi)軟化灶、腦梗死、缺血性改變，缺乏結(jié)核的特征性改變，如血行播散的粟粒性結(jié)核結(jié)節(jié)、腦結(jié)核瘤、腦內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化灶等表現(xiàn)[7]，腦積水發(fā)生率較高。(5)合并癥比較：①觀察組合并腦積水者明顯高于對(duì)照組。腦積水發(fā)生率較高，這可能與老年結(jié)核性腦膜炎患者的一些特點(diǎn)[3](如免疫功能減退，致使腦膜結(jié)核感染蔓延，炎癥粘連阻塞腦室系統(tǒng)；基礎(chǔ)疾病多，癥狀不典型，影響診斷和治療；老年人腦室系統(tǒng)退行性變窄，蛛網(wǎng)膜粒吸收功能下降等均可促進(jìn)顱內(nèi)高壓及腦積水形成)有關(guān)；此外，與青海省地處高原，牧區(qū)地廣人稀，文化素質(zhì)低，醫(yī)療水平差，就診不便，出現(xiàn)癥狀后易誤診、漏診，造成病情遷延有關(guān)。②兩組合并肺結(jié)核發(fā)生率均較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組合并肺結(jié)核發(fā)生率與相關(guān)報(bào)道相仿[8]。③觀察組合并營(yíng)養(yǎng)不良者較高。由于地處邊遠(yuǎn)，生活條件艱苦，飲食單一，患病后食欲不振，大多患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，在變態(tài)反應(yīng)缺乏、免疫功能低下的情況下，結(jié)核菌易經(jīng)過(guò)血液播散致腦膜形成腦室系統(tǒng)的炎癥性粘連；老年患者臨床癥狀不典型，常延誤診治，易導(dǎo)致腦積水發(fā)生。④觀察組合并糖尿病者多。尤其是糖尿病的存在使肺結(jié)核患病率增高[9]，增加了患結(jié)核性腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，加重了病情，嚴(yán)重影響預(yù)后。⑤觀察組合并藥物性肝炎者較多。隨著年齡的增大，老年人肝臟、腎臟等各器官的解毒功能出現(xiàn)不同程度的下降，易造成抗結(jié)核藥物在體內(nèi)的蓄積，損害肝功能而形成藥物性肝炎。(5)治療與預(yù)后：老年患者死亡率為28.6%，如加上放棄治療的患者，死亡率要遠(yuǎn)高于以往報(bào)道[10]。提示老年結(jié)核性腦膜炎患者治療效果差、預(yù)后差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-13]。

本組老年結(jié)核性腦膜炎患者均來(lái)自海拔>3 000 m的地區(qū)，由于高寒缺氧、生活條件艱苦，對(duì)乏力、食欲不振等癥狀患者認(rèn)為和勞累有關(guān)，直至出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、臥床不起、意識(shí)障礙才去鄉(xiāng)、縣級(jí)醫(yī)院就診，而這一級(jí)別的醫(yī)院短時(shí)又難以確診，逐轉(zhuǎn)診來(lái)上級(jí)醫(yī)院后，很多已是結(jié)核性腦膜炎中晚期患者，預(yù)后差；而療程長(zhǎng)、費(fèi)用高又是造成患者放棄治療的主要原因。另外藏族患者不能按時(shí)確診與醫(yī)患語(yǔ)言交流障礙、病史詢(xún)問(wèn)不細(xì)及非專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)該病的警惕性不高有關(guān)。因此本研究認(rèn)為在工作中因注意以下幾點(diǎn)：(1)提高對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，了解結(jié)核病臨床表現(xiàn)的多樣性，復(fù)雜性(尤其在綜合醫(yī)院)。(2)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)牧區(qū)患者尤其要做到耐心細(xì)致。(3)認(rèn)真查體，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化。(4)反復(fù)觀察腦脊液變化。目前結(jié)核性腦膜炎的診斷仍以腦脊液常規(guī)及生化的異常改變?yōu)橹鱗10]，此檢查簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，便于基層開(kāi)展；應(yīng)盡早行腦脊液抗酸桿菌的培養(yǎng)，此檢查陽(yáng)性率高于腦脊液涂片[14]。(5)綜合分析病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。(6)及時(shí)轉(zhuǎn)診。而高原缺氧是否影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后并加重腦積水有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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