柳己海，鄭小林，鄭 直，李明杰

表1 兩組患者一般資料及相關手術資料比較

注：*為χ2值

表2 原發(fā)性肝癌肝切除術后發(fā)生肝功能衰竭的多因素分析

目前，肝切除術是原發(fā)性肝癌的首選的和最有效的方法，但患者術后易發(fā)生肝功能衰竭，合并嚴重肝硬化、門靜脈高壓患者術后更易發(fā)生肝功能衰竭[1-2]。肝功能衰竭病死率為1.6%～34.0%，是肝切除術后患者死亡的主要原因。隨著人們對肝臟解剖認識的加深和醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生術前可對患者身體狀況及肝臟功能進行評價，但仍無法準確預測肝切除術后發(fā)生肝功能衰竭的風險性[3-4]。本研究通過回顧性分析我院近年收治的原發(fā)性肝癌肝切除術后患者的臨床資料，旨在探討其術后發(fā)生肝功能衰竭的圍術期危險因素，為臨床進行有效的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2012年1月我院收治的原發(fā)性肝癌肝切除術后患者318例，乙型肝炎病毒(HBV)均為陽性且經術后病理證實為原發(fā)性肝癌，病歷資料完整；男258例，女60例；年齡47～70歲，平均(56.4±21.8)歲；甲胎蛋白(AFP)陽性286例。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 左半肝切除74例，右半肝切除45例，中肝切除110例，肝尾狀葉切除89例。常溫下間歇性第一肝門血流阻斷267例，平均阻斷時間為(18.4±3.7)min；半肝入肝血流阻斷21例，半肝血流完全阻斷17例，血流不阻斷13例。

1.2.2 觀察指標 根據術后是否發(fā)生肝功能衰竭將患者分為肝功能衰竭組和無肝功能衰竭組，回顧性分析患者的一般資料及相關手術資料；肝功能衰竭診斷依據參考文獻[5]中的診斷標準。

2 結果

2.1 術后情況 318例原發(fā)性肝癌肝切除術后患者中發(fā)生肝功能衰竭104例，肝功能衰竭發(fā)生率為32.70%，其中2例患者死于肝功能衰竭，病死率為0.63%，其他患者在3個月內經積極治療均恢復正常。

2.2 單因素分析 兩組患者的性別、血清甲胎蛋白水平、血清蛋白水平、血清丙氨酸氨基轉移酶水平、肝切除范圍、入肝血流阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡、血小板計數、肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓情況、合并基礎疾病情況、術中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的相關因素為自變量，以是否發(fā)生肝功能衰竭為因變量進行多因素分析。二項二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡、血小板計數、肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓、術中出血量對肝功能衰竭的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步行多項二元Logistic回歸分析結果顯示，肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓、術中出血量對肝功能衰竭的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

肝切除術是治療肝臟惡性腫瘤的常用方法之一。隨著肝切除術技術水平的不斷提高，肝切除術后的安全性也不斷提高，但肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生仍是臨床上面臨的難題。我國是原發(fā)性肝癌高發(fā)國家，且絕大多數患者需要進行手術治療，肝切除術后肝功能衰竭發(fā)生率為12%～42%，嚴重影響著患者的生活質量，也是肝切除術后患者死亡的主要原因[5-6]，因此，分析原發(fā)性肝癌肝切除術后發(fā)生肝功能衰竭的圍術期危險因素具有重要的臨床意義。

肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生與患者術前肝功能密切相關[7]。肝功能Child-Pugh分級是目前臨床上評價患者肝功能的常用方法，其主要通過觀察膽紅素、清蛋白、凝血時間、腹腔積液、肝性腦病等進行分級。本研究結果顯示，兩組患者的肝功能Child-Pugh分級有顯著差異，術后發(fā)生肝功能衰竭的患者中多為術前肝功能Child-Pugh分級B級患者，多因素分析結果顯示，肝功能Child-Pugh分級B級是原發(fā)性肝癌肝切除術后患者發(fā)生肝功能衰竭的危險因素。分析其原因主要是肝功能Child-Pugh分級越高，患者肝硬化程度越重，易出現(xiàn)低氧血癥，手術創(chuàng)傷及入肝血流阻斷進一步加重了肝細胞的缺氧程度。因此，術前肝功能Child-Pugh分級B級及以上患者應予以重視，采取積極的治療以改善肝功能，提高患者手術耐受性，增加手術安全性，減少術后肝功能衰竭的發(fā)生[8-9]。

肝臟作為機體重要的血液聚集地，手術切除會不可避免地造成出血，術中大量出血將會增加患者術后發(fā)生肝功能衰竭的概率[10]。本研究結果顯示，肝功能衰竭組患者術中出血量明顯高于無肝功能衰竭組，多因素分析結果顯示，術中出血量是原發(fā)性肝癌肝切除術后患者發(fā)生肝功能衰竭的危險因素。肝切除術中大量出血可導致失血性休克，加重剩余肝臟缺血程度，使肝細胞受到不可避免的缺血再灌注損害，進而造成術后肝功能衰竭的發(fā)生。此外，出現(xiàn)大量失血時，機體的代償機制使大量液體轉移，可造成細菌轉移及全身炎癥反應的發(fā)生，同時機體的凝血障礙會進一步誘發(fā)腹腔內出血及感染的發(fā)生，最終導致肝功能衰竭的發(fā)生[11-12]。

除上述因素之外，肝功能衰竭組年齡、血小板計數、合并基礎疾病及血管癌栓情況與未發(fā)生肝功能衰竭組比較，均有顯著差異，但除合并血管癌栓外，其他因素均不能作為獨立因素而對原發(fā)性肝癌肝切除術后患者肝功能衰竭的發(fā)生產生影響。高齡患者肝功能和機體功能下降，又常伴有多種基礎疾病，而血小板計數降低是肝硬化和門靜脈高壓癥脾功能亢進的主要表現(xiàn)，是肝硬化、肝功能受損的標志，三者之間可能存在協(xié)同作用而導致患者術后肝功能衰竭的發(fā)生。合并血管癌栓患者腫瘤切除范圍常較大，術中出血量較多，肝功能受損嚴重，易導致術后肝功能衰竭的發(fā)生[13-15]。

總之，原發(fā)性肝癌肝切除術后發(fā)生肝功能衰竭的圍術期危險因素是多方面的，術前肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓及術中出血量均是其危險因素，臨床工作中要做好患者術前的肝功能及手術耐受性評價，術中操作要細致以減少術中出血量，術后加強保肝、止血、補液等對癥支持治療，以減少肝切除術后肝功能衰竭的發(fā)生。

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