袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，趙 琦，徐 飚

長寧區(qū)作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的試點(diǎn)地區(qū)，自2010年起在全區(qū)試行家庭醫(yī)生制服務(wù)，并形成了獨(dú)有的“長寧模式”。該模式立足于弱勢群體，為簽約家庭提供個(gè)性化健康及慢性病管理服務(wù)，建立必要的雙向轉(zhuǎn)診渠道，并在公共衛(wèi)生服務(wù)中整合醫(yī)療資源[1-2]。“長寧模式”可作為詮釋新醫(yī)改方案提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的一個(gè)借鑒和示范，也為家庭醫(yī)生工作的全面開展提供了堅(jiān)實(shí)的信息平臺[3]。在長寧模式推廣取得初步成效后，長寧區(qū)以周家橋?yàn)樵圏c(diǎn)開展第二輪探索，推出針對不同人群的新服務(wù)內(nèi)容，本研究擬了解上海市長寧區(qū)周家橋居民對家庭醫(yī)生制新服務(wù)的需求現(xiàn)狀，分析家庭醫(yī)生制服務(wù)內(nèi)容的發(fā)展趨勢。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2013年5—6月采用分層隨機(jī)整群抽樣法，在長寧區(qū)周家橋街道抽取3個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)抽取120戶居民，對家庭內(nèi)所有成員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括居民基本信息、簽約情況、簽約意愿、居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求及迫切需求情況、履行義務(wù)配合情況等。

1.3 質(zhì)量控制 充分征求專家意見和建議并經(jīng)多次討論以制定、修改問卷；調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查時(shí)獲得居委會(huì)人員支持以確保調(diào)查對象的配合；調(diào)查組設(shè)置督導(dǎo)員以控制調(diào)查質(zhì)量，并在問卷回收時(shí)進(jìn)行審核，剔除不合格問卷；數(shù)據(jù)由專業(yè)人員進(jìn)行雙錄入及核對。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響非簽約居民簽約意愿的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷436份，回收問卷436份，回收率為100%；有效問卷436份，有效率為100%。調(diào)查的居民中男186名，女250名；年齡22～93歲，其中≥50歲323名，<50歲113名；漢族434名，少數(shù)民族2名；大專及以上學(xué)歷192名，大專以下學(xué)歷244名；離退休人員290名；人均月收入>3 000元184名(42.2%)；四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對象10名(2.3%)；慢性病患者135名(31.0%)；已與家庭醫(yī)生簽約230名(52.8%)。

2.2 非簽約居民簽約意愿及其影響因素

2.2.1 非簽約居民簽約意愿 調(diào)查的居民中，尚未與家庭醫(yī)生簽約者206名。認(rèn)為自身身體狀況良好或年齡不大，沒必要接受家庭醫(yī)生服務(wù)是調(diào)查對象拒絕與家庭醫(yī)生簽約的首要原因，對家庭醫(yī)生服務(wù)制不了解、對家庭醫(yī)生的醫(yī)療水平不信任、認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能滿足就醫(yī)需求、更信任二三級醫(yī)院、不想就醫(yī)受到限制、自身或家人是醫(yī)療工作者等也是調(diào)查對象不愿意與家庭醫(yī)生簽約的原因。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 以非簽約居民簽約意愿為因變量，以性別、年齡、民族、學(xué)歷、職業(yè)、家庭人均月收入、是否為四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對象、健康狀況為自變量(見表1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡對非簽約居民簽約意愿有影響(P<0.05，見表2)。

表1 非簽約居民簽約意愿影響因素賦值表Table 1 Assignment of influencing factors for willingness of signing the contract

表2 非簽約居民簽約意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for willingness of signing the contract

2.3 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求情況 在目前已開展或擬開展的家庭醫(yī)生服務(wù)中，家庭醫(yī)生可提供4大項(xiàng)共13小項(xiàng)服務(wù)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生提供的各項(xiàng)服務(wù)需求率均較高，其中居前三位的是優(yōu)先獲得疾病康復(fù)指導(dǎo)(86.0%)、開展中醫(yī)預(yù)防保健指導(dǎo)(85.6%)、定向轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院看病(85.3%，見表3)。有13.8%(60/436)的居民認(rèn)為不能滿足自身需求，建議家庭醫(yī)生能夠增加坐診時(shí)間、提供上門服務(wù)等。

表3 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求情況(n=436)Table 3 Demands for family physician service among residents

2.4 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)迫切需求情況 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)迫切需求率居前三位的是在家庭醫(yī)生處可比社區(qū)獲得更多種類的藥品(73.7%)、病情穩(wěn)定的慢性病患者可以一次多配幾周的藥物(58.1%)、定向轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院看病(55.1%，見表4)。4大服務(wù)內(nèi)容定點(diǎn)就診迫切需求率(57.4%)、全科分診迫切需求率(32.8%)、轉(zhuǎn)診迫切需求率(52.5%)及健康咨詢、評估、指導(dǎo)迫切需求率(50.4%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.671，P=0.003)，其中定點(diǎn)就診迫切需求率高于其他服務(wù)內(nèi)容，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)迫切需求情況(n=436)Table 4 Most wanted family physician service among residents

2.5 居民履行義務(wù)配合情況 在享受家庭醫(yī)生服務(wù)便利的同時(shí)，也需要簽約居民給予一定的配合，調(diào)查顯示居民配合率居前三位的是家庭醫(yī)生建立健康檔案(87.6%)、接受由家庭醫(yī)生提供的健康指導(dǎo)服務(wù)(86.9%)、住院治療后接受家庭醫(yī)生的出院后隨訪(85.8%，見表5)。

表5 居民對家庭醫(yī)生制履行義務(wù)配合情況(n=436)Table 5 Obligations for family physician service among residents

2.6 簽約居民與非簽約居民家庭醫(yī)生制服務(wù)需求和基本義務(wù)配合比較 簽約居民對家庭醫(yī)生制基本服務(wù)需求率和簽約后基本義務(wù)配合率均高于非簽約居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表6、7)。

3 討論

家庭醫(yī)生通過與社區(qū)居民/家庭簽訂雙向自愿的醫(yī)療保健服務(wù)合同，提供以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]。簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)和具體措施，也是實(shí)施家庭醫(yī)生制的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民與家庭醫(yī)生簽約率為52.8%，與長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)年度穩(wěn)定簽約率>80%仍有一定差距，可能與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作仍在試行過程中，尚未全面覆蓋居民社區(qū)有關(guān)。在未簽約居民中，除優(yōu)先獲得臨終關(guān)懷服務(wù)的需求率為50.0%外，其他基本服務(wù)需求率均超過60%，可能源于近年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)迅速發(fā)展，社區(qū)就診方便快捷，全科醫(yī)生與居民建立了良好的醫(yī)患關(guān)系；但也表明社區(qū)存在大量潛在的簽約對象，居民簽約率仍有較大的上升空間。

本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生提供的各項(xiàng)服務(wù)需求量較大，且86.2%的居民認(rèn)為目前開展的服務(wù)已經(jīng)能基本滿足要求，說明長寧區(qū)推出的家庭醫(yī)生制新服務(wù)內(nèi)容較為合理，應(yīng)在改革過程中保持并推廣。在調(diào)查對象最想獲得的服務(wù)中，在家庭醫(yī)生處獲得更多種類的藥品及慢性病患者單次多配藥物作為定點(diǎn)就診的兩大優(yōu)惠政策，最受到居民認(rèn)可，說明配藥仍是居民的主要需求之一，與吳軍等[4]在程家橋社區(qū)對居民進(jìn)行的服務(wù)需求調(diào)查結(jié)果一致；但全科分診、轉(zhuǎn)診、健康咨詢評估指導(dǎo)等需求相對較少，在下一步工作中應(yīng)進(jìn)一步引導(dǎo)簽約對象接受相關(guān)服務(wù)，逐步建立以家庭醫(yī)生為核心的有序診療機(jī)制?！霸黾幼\時(shí)間”“提供上門服務(wù)”作為居民呼聲最高的兩大建議，提示家庭醫(yī)生制改革中，除了推出更全面的服務(wù)內(nèi)容外，也應(yīng)在服務(wù)方式上有所改進(jìn)和創(chuàng)新。但目前長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬的家庭醫(yī)生與國外所定義的家庭醫(yī)生有所不同，家庭醫(yī)生除了每周接待預(yù)約居民外，仍需完成社區(qū)衛(wèi)生中心開展的其他工作，直接增加每位家庭醫(yī)生坐診時(shí)間的可能性并不大，比較可行的是借鑒長寧區(qū)周家橋社區(qū)試點(diǎn)的“陳華工作室”模式，形成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，所簽約的居民可共享醫(yī)療資源，提高家庭醫(yī)生服務(wù)可及性。而居民要求家庭醫(yī)生“提供上門服務(wù)”的訴求表明居民對目前推行的家庭醫(yī)生制服務(wù)仍有理解上的誤區(qū)，還需要進(jìn)一步宣傳，正確引導(dǎo)。另外，本調(diào)查采用的調(diào)查問卷為自擬問卷，未進(jìn)行預(yù)調(diào)查，信效度未知，仍需進(jìn)一步采用已知信效度較高的問卷進(jìn)行調(diào)查。

表6 簽約居民與非簽約居民家庭醫(yī)生制服務(wù)需求率比較Table 6 Comparison of demand rate of family physician service between residents and nzn-signed residents

表7 簽約居民與非簽約居民家庭醫(yī)生制基本義務(wù)配合率比較Table 7 Comparison of obligations rate of family physician system basic obligations between residents and non-signed residents

現(xiàn)行的“長寧模式”以“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對象”“重點(diǎn)人群”為切入點(diǎn)和核心服務(wù)對象，簽約對象中貧困人群、老年人、慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)管理對象的比例較高，這固然是實(shí)現(xiàn)家庭健康管理服務(wù)的內(nèi)在要求，但服務(wù)對象的局限性也會(huì)對家庭醫(yī)生成為社區(qū)居民的“健康守門人”形成一定的障礙。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加居民簽約意愿下降，而健康狀況、是否為四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對象對非簽約居民的簽約意愿沒有影響，預(yù)示著健康或亞健康人群、中青年人群對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求并不低，因此在家庭醫(yī)生改革中推出針對該類人群的服務(wù)，吸引更多元的服務(wù)對象是眾望所歸。

同時(shí)，當(dāng)問及為何不愿意接受家庭醫(yī)生制服務(wù)時(shí)，居民除了認(rèn)為“沒有必要”外，對家庭醫(yī)生醫(yī)療水平不信任，更信任二、三級醫(yī)院，擔(dān)心在家庭醫(yī)生處就診會(huì)誤診或耽誤病情也是重要的原因。因此，除了在宣傳中引導(dǎo)居民正確認(rèn)識社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院在醫(yī)療資源中的不同定位以及家庭醫(yī)生的作用外，加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高家庭醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)是增加社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的信任度的根本途徑。

此外，調(diào)查結(jié)果顯示，簽約居民對基本服務(wù)包的各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容需求率以及簽約后的基本義務(wù)配合率明顯高于非簽約居民，一方面表明長寧家庭醫(yī)生制服務(wù)的簽約制度對居民的健康服務(wù)需求產(chǎn)生了影響，簽約居民需求率高，愿意接受服務(wù)，簽約制度效果顯著；另一方面也提示簽約居民與非簽約居民的服務(wù)意愿和服務(wù)利用存在差異，在下一步繼續(xù)發(fā)展和拓寬簽約人群時(shí)，應(yīng)開放思路，勇于創(chuàng)新，以滿足多元化服務(wù)對象的健康需求。

4 建議

4.1 進(jìn)一步加大宣傳力度，逐步擴(kuò)大簽約對象覆蓋面 社區(qū)中仍有大量的潛在簽約對象，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要進(jìn)一步開展。加大宣傳力度和范圍，有利于增強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)在生活社區(qū)和功能社區(qū)中的影響力，使居民更加充分地了解家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容、內(nèi)涵、優(yōu)勢和特點(diǎn)，提高居民參與家庭醫(yī)生服務(wù)的主動(dòng)性、積極性和依從性，使簽約工作能夠順利開展。

4.2 推出針對性的服務(wù) 在滿足居民基本需求的基礎(chǔ)上推出更有針對性的服務(wù)，力求服務(wù)內(nèi)容更全面、服務(wù)方式更多樣、服務(wù)對象更多元。家庭醫(yī)生以“分類”“按需”服務(wù)為原則，為簽約對象提供“服務(wù)更有效、響應(yīng)更及時(shí)”的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。在堅(jiān)持以“重點(diǎn)人群”為服務(wù)重點(diǎn)的前提下，推出針對健康與亞健康人群的相關(guān)服務(wù)是順應(yīng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求的必然舉措。在改革中，可增加健康評估指導(dǎo)、慢性病的早期識別和早期干預(yù)等服務(wù)的比重以滿足更多元的服務(wù)對象；同時(shí)推出更多樣的服務(wù)方式，利用家庭醫(yī)生工作室等途徑增加家庭醫(yī)生制服務(wù)的可及性。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高家庭醫(yī)生專業(yè)素質(zhì) 居民對家庭醫(yī)生醫(yī)療水平的不信任是家庭醫(yī)生制度順利實(shí)施的一大障礙，因此加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高家庭醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)顯得尤為重要。在家庭醫(yī)生制度改革過程中，要加大人才培養(yǎng)和引進(jìn)的力度，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生所需各方面知識和技能的培訓(xùn)[5]，包括臨床技能、溝通技巧等，提高服務(wù)能力，建立一支素質(zhì)較高的家庭醫(yī)生隊(duì)伍。

1 江萍，趙琦，趙曉鳴，等.探索中踐行長寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[J].上海醫(yī)藥，2012，33(6)：15-19.

2 衛(wèi)生部，國家發(fā)展改革委員會(huì)，教育部，等.關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見[J].中國護(hù)理管理，2004，4(5)：10-12.

3 劉登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)需求的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1148-1150.

4 吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6)：1809-1811，1814.

5 謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.關(guān)于上海家庭醫(yī)生制度執(zhí)行需求的調(diào)查與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(7)：490-492.