王利民, 肖戈惠*, 陳水英, 葉秀梅, 張昕昕, 何勁松, 寇貞建

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冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖分析

王利民1, 肖戈惠1*, 陳水英1, 葉秀梅1, 張昕昕2, 何勁松3, 寇貞建3

（1成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心功能室, 昆明 650032;2云南陸軍預(yù)備役師醫(yī)院, 昆明 650233;3解放軍77216部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì), 江川 652600）

冠心病; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 心電描記術(shù), 便攜式

隨著我國(guó)向老齡化社會(huì)的發(fā)展，由冠心病引起的心血管事件的發(fā)病率、死亡率逐漸增加。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已被廣泛應(yīng)用于心肌缺血性心臟病的治療，現(xiàn)已成為治療冠狀動(dòng)脈病變重要的、安全有效且可接受的治療措施。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心內(nèi)科作為全國(guó)冠狀動(dòng)脈介入治療培訓(xùn)基地，收治了大量的此類(lèi)患者。現(xiàn)就對(duì)近1年來(lái)在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院住院的136例冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）及支架置入術(shù)前后動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院2011年5月至2012年5月收治的136例成功行PTCA及支架置入術(shù)的冠心病患者，其中男61例，女75例，年齡51～74（60.5±3.1）歲。詳細(xì)記錄所有患者病史、癥狀和體征，術(shù)前及術(shù)后均行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。所有研究對(duì)象，均在術(shù)前2d及術(shù)后第2天行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。研究對(duì)象在術(shù)前、術(shù)后的用藥情況、血壓、血脂、血糖水平及吸煙、飲酒等狀況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 PTCA加支架置入術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影按Judkin法進(jìn)行，采取橈動(dòng)脈穿刺行左、右冠狀動(dòng)脈造影，靶血管病變狹窄≥50%為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)血管狹窄大于75%或閉塞進(jìn)行血管再通或血運(yùn)重建。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為殘余狹窄＜20%，TIMI血流3級(jí)，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖檢查采用美國(guó)Mortara公司全息12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)（型號(hào)：H-scribe）檢查。由動(dòng)態(tài)心電記錄器記錄，記錄后讀卡回放，經(jīng)分析軟件及人機(jī)對(duì)話(huà)方式處理，排除偽差，由動(dòng)態(tài)心電醫(yī)師專(zhuān)人分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心肌缺血標(biāo)準(zhǔn) （1）ST段水平或下斜型壓低＞1mm；（2）ST段下降至少持續(xù)1min；（3）兩次心肌缺血發(fā)作至少間隔1min。

1.3.2 嚴(yán)重心律失常 本研究中惡性心律失常包括頻發(fā)室性早搏、多源室性早搏、室性早搏RonT、室性心動(dòng)過(guò)速等。

1.3.3 心率變異性檢測(cè)指標(biāo) 心率變異性檢測(cè)指標(biāo)包括：全程全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24h內(nèi)每5min時(shí)段竇性R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程全部竇性R-R間期的平方根（rMSSD）以及兩個(gè)相鄰R-R間期互差＞50ms的心跳數(shù)所占分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比（PNN50）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的心肌缺血結(jié)果的比較

136例冠心病患者成功行PTCA及支架置入術(shù)前后動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其24h發(fā)生心肌缺血次數(shù)、ST段下降程度、缺血發(fā)作時(shí)間、臨床發(fā)生心絞痛的次數(shù)均顯著低于術(shù)前（＜0.01；表1）。

2.2 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心律失常結(jié)果

與PCI術(shù)前相比，PCI術(shù)后嚴(yán)重室性心律失常、頻發(fā)室性早搏、多源室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速等發(fā)作次數(shù)明顯下降（＜0.01；表2）。

2.3 術(shù)前、術(shù)后患者24h心電圖心率變異性檢測(cè)指標(biāo)比較

與PCI術(shù)前相比，PCI術(shù)后心率變異性較手術(shù)前明顯改善（＜0.01；表3）。

Compared with before PCI,**＜0.01

PVCs: ventricular premature contraction. Compared with before PCI,**＜0.01

3 討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠心病已成為威脅人們健康的重要疾病。粥樣硬化斑塊可導(dǎo)致單支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，造成心肌缺血，引發(fā)心絞痛或心肌梗死，由于心肌細(xì)胞的損傷，又易造成心律失常。而老年心臟性猝死最多見(jiàn)于冠心病患者，主要原因?yàn)樾募」Ｋ兰皭盒孕穆墒С1]。

我國(guó)自20世紀(jì)90年代初開(kāi)始應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，據(jù)“全國(guó)首次冠心病介入性治療病例注冊(cè)登記資料顯示，1992年至1996年冠狀動(dòng)脈內(nèi)置入支架者1500例，成功率達(dá)到99%[2]，可見(jiàn)PCI能有效地處理冠狀動(dòng)脈夾層、預(yù)防急性血管彈性回縮，提高冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期再通率，目前已成為治療冠心病的重要手段。而12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易操作的檢查方法，對(duì)診斷、指導(dǎo)、評(píng)估冠心病心肌缺血有獨(dú)特的和不可替代的作用。

本研究結(jié)果顯示，成功PCI術(shù)后患者無(wú)論是血管再通還是血運(yùn)重建，經(jīng)24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，24h內(nèi)ST段總異常率、心肌缺血次數(shù)、ST段壓低幅度、ST段壓低總時(shí)間、ST段壓低平均時(shí)間、心絞痛發(fā)作次數(shù)均顯著低于術(shù)前（均＜0.01）。其原因是PCI術(shù)后可使引起急性心肌缺血的狹窄或閉塞血管再通或血運(yùn)重建，阻斷由于冠狀動(dòng)脈供血減少而引起的心肌進(jìn)行性壞死，隨著心肌供血的緩解，可減少心絞痛的發(fā)作。部分患者仍有ST段壓低及心律失常，可能是與以往的心肌缺血遺留下的心肌損害（陳舊、局灶、多發(fā)的）以及一次PCI不可能盡善盡美地解決所有的冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)。其他原因可能與支架術(shù)后早期內(nèi)膜損傷尚未完全恢復(fù)，血小板和纖維蛋白沉積于裸露內(nèi)皮，損傷后冠狀動(dòng)脈收縮及活性物質(zhì)釋放使冠狀動(dòng)脈功能狀態(tài)不穩(wěn)定，以及術(shù)后近期冠狀動(dòng)脈痙攣或張力異常有關(guān)[4]，隨著時(shí)間的推移冠狀動(dòng)脈供血會(huì)進(jìn)一步得到改善。經(jīng)PCI術(shù)后嚴(yán)重心律失常、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏RonT、心室顫動(dòng)發(fā)生率也明顯低于術(shù)前（均＜0.01），究其原因可能是由于急性心肌缺血的狹窄或閉塞血管再通或血運(yùn)重建，緩解了心肌供血，改善了收縮功能及穩(wěn)定了心肌電活動(dòng)，使嚴(yán)重心律失常發(fā)生率隨之減少。據(jù)報(bào)道，老年患者發(fā)生心肌缺血合并心律失常，病因消除后心律失常往往會(huì)自行消失[3]，但有部分患者PCI術(shù)后仍有心律失常發(fā)生，和術(shù)前無(wú)顯著性差異，主要為傳導(dǎo)阻滯，可能與老年人冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期心肌供血不足，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化有關(guān)[5]。

心率變異性是指竇性心律心動(dòng)周期在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是目前臨床較為常用的分析心率差異性的指標(biāo)，可有效反映交感-副交感神經(jīng)張力及平衡狀態(tài)，從而判斷心血管疾病的預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)冠心病患者術(shù)前、術(shù)后24h動(dòng)態(tài)心電圖的心率變異性指標(biāo)（時(shí)域）發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者在SDNN、SDANN、rMSSD和PNN50等4項(xiàng)心率變異性指標(biāo)方面均顯著低于術(shù)后（＜0.01），提示高血壓患者術(shù)前植物神經(jīng)功能損害更明顯，原因可能是高血壓病可使壓力感受器功能受損，引起植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的紊亂和心率變異性正常晝夜節(jié)律的消失[6]。心率變異性的改善可能還和血運(yùn)重建后心肌供血的增加有關(guān)。對(duì)術(shù)后心率變異性的檢測(cè)，可以作為臨床上評(píng)估PCI術(shù)后療效及預(yù)防的有效無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。

總之，加強(qiáng)對(duì)冠心病PTCA及支架置入術(shù)后患者的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)、有效地對(duì)術(shù)后患者心臟的恢復(fù)進(jìn)行判定，對(duì)指導(dǎo)、評(píng)估冠心病患者康復(fù)和改善預(yù)后有重要意義，值得臨床推廣。

表3 術(shù)前、術(shù)后24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心率變異變化情況

SDNN: standard deviation of normal NN intervals; SDANN: standard deviation of 5-minute mean NN intervals; rMSSD: root mean square differences of successive NN intervals; PNN50: percentage of the beats with consecutive RR interval difference more than 50 milliseconds. Compared with preoperative,**＜0.01

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 中華心血管病雜志編輯部. 全國(guó)首次冠心病介入性治療病例注冊(cè)登記資料分析[J]. 中華心血管病雜志, 1998, 24(1): 25?29.

[3] 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 第10版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1997: 13?16.

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（編輯: 周宇紅）

2013?07?26;

2013?08?15

肖戈惠, E-mail: cqxiao2008@126.com

R541.4; R540.4+1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00174