余莉　陳建華　李栩萍

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)的臨床療效。方法 回顧分析本院2009年1月至2011年12月52例宮腔鏡電切術(shù)（TCRS）治療子宮中隔患者的臨床資料，其中不孕32例，有自然流產(chǎn)史26例，早產(chǎn)8例，子宮完全中隔患者合并不全陰道縱隔14例、完全陰道縱隔25例。結(jié)果 52例患者100%一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間為33±55min，術(shù)中出血量為113±42ml。所有病例均無子宮穿孔、腸管損傷等并發(fā)癥。5例發(fā)生宮腔粘連，行分離術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。隨訪10-72個(gè)月，目前未孕5例，自然流產(chǎn)8例，早產(chǎn)3例，足月分娩25例，正在妊娠中8例，術(shù)后3例失訪。妊娠率由術(shù)前365%上升至術(shù)后898%，自然流產(chǎn)率由538%降到術(shù)后的163%。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)治療子宮中隔安全有效，能顯著提高妊娠率并降低流產(chǎn)率，從而改善生殖預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 子宮中隔；宮腔鏡；腹腔鏡；妊娠預(yù)后

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306054 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2855-02

子宮中隔（uterus spetus）是因兩側(cè)副中腎管融合不全，從而在子宮腔內(nèi)形成中隔的臨床常見的女性生殖道畸形，發(fā)生率約占子宮畸形的80%-90% [1]。從子宮底至宮頸內(nèi)口將宮腔完全分為兩部分稱為完全中隔，可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎位異常。其傳統(tǒng)的治療方法包括經(jīng)陰道切開或剖腹手術(shù)治療。近年來，宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)（transcervical resection of septum，TCRS）應(yīng)用于臨床。其良好的手術(shù)療效可顯著改善患者的生殖預(yù)后，從而逐漸被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將我院2009年1月至2011年12月52例宮腔鏡電切術(shù)（TCRS）治療子宮中隔患者52例的臨床資料進(jìn)行回顧分析，并總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

11 一般資料 本組52例患者，年齡為19-35歲，平均年齡為255±58歲。均有生育要求。其中不孕32例，有自然流產(chǎn)史26例，早產(chǎn)8例。所有患者經(jīng)B超及子宮輸卵管碘油造影檢查診斷為子宮中隔，子宮完全中隔患者合并不全陰道縱隔14例、完全陰道縱隔25例。

12 治療方法 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3-7天，術(shù)前3-4h口服米索前列醇400μg，以軟化擴(kuò)張宮頸。對(duì)所有患者實(shí)行全身麻醉，取膀胱截石位，局部消毒，鋪無菌巾。按腹腔鏡手術(shù)操作置入腹腔鏡后依次檢查子宮大小、形狀、宮角是否對(duì)稱或?qū)m底是否有凹陷，并在腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施宮腔鏡手術(shù)。全套宮腔鏡（包括9mm電切鏡、90度電切環(huán)和球形電極）、電視腹腔鏡及配套設(shè)備均為日本Olympus公司產(chǎn)品。取膀胱截石位置入宮腔鏡，觀察子宮外形及雙側(cè)附件情況，明確子宮畸形分類。有盆腔病變者先行腹腔鏡手術(shù)，3例雙角子宮轉(zhuǎn)開腹行子宮成形術(shù)，有不良孕產(chǎn)史者同時(shí)行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下經(jīng)宮腔鏡切除中隔組織。5%葡萄糖注射液持續(xù)膨?qū)m，電切功率70-80W，電凝功率60W。對(duì)不全子宮中隔，以左右宮角部為對(duì)照，左右對(duì)稱切割。對(duì)中隔前后徑較短或中隔菲薄者，用針狀電極逆行切割中隔；對(duì)中隔前后徑較長或中隔寬大肥厚者，用環(huán)形電極進(jìn)行左右對(duì)等切割。切割時(shí)注意雙側(cè)對(duì)稱，直至切除部位近雙側(cè)輸卵管開口水平或超聲提示已達(dá)宮腔底部。當(dāng)宮腔鏡能同時(shí)觀察到兩側(cè)輸卵管開口，宮底呈圓形，將腹腔鏡光源調(diào)暗，經(jīng)腹腔鏡觀察宮腔鏡光源在宮底部與兩側(cè)宮底近宮角處透亮度均勻一致時(shí)，停止手術(shù)。超聲監(jiān)測過程中常作橫切掃描，以觀察切除基底組織的強(qiáng)回聲光帶是否居中，保留宮底厚度10-13mm之間，提示術(shù)者停止切割（宮頸管處縱隔不予切除以免內(nèi)口松弛）。完全子宮中隔則自宮頸內(nèi)口上方05cm處橫向切開中隔組織，使之形成不全中隔，然后按不全子宮中隔手術(shù)方法切除中隔，保留宮頸中隔。合并陰道中隔同時(shí)予以切除。完成后均行雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。

13 術(shù)后處理 術(shù)畢宮腔內(nèi)置節(jié)育環(huán)預(yù)防粘連。利用雌孕激素序貫療法（結(jié)合雌激素片0625g，1天1次、黃體酮膠囊100mg，1天2次）3個(gè)月以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。人工周期治療3個(gè)周期后行取環(huán)術(shù)及宮腔鏡檢查，若殘余的中隔長度>1cm，行第2次手術(shù)。術(shù)后6-72個(gè)月了解并詳細(xì)記錄術(shù)后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況、妊娠、流產(chǎn)、足月分娩情況。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS130軟件處理，P<005為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

21 手術(shù)結(jié)果 52例宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)均一次順利完成。手術(shù)時(shí)間為19-65min，平均為33±55min。術(shù)中出血量為5-28ml，平均為113±42ml。所有病例均無子宮穿孔、盆腔臟器損傷及水中毒等并發(fā)癥。膨?qū)m液用量800-4200ml，平均為2180±890ml。膨?qū)m液吸收量50-410mL，平均為180±90ml。住院時(shí)間1-7天，平均36±19天。術(shù)后3個(gè)月，所有病例宮腔鏡復(fù)查并取出節(jié)育環(huán)，有5例發(fā)生輕微宮腔粘連，行分離術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。

22 手術(shù)結(jié)果 隨訪10-72個(gè)月，術(shù)后3例失訪。手術(shù)前后妊娠情況比較見表1。在有回訪資料的49例中，目前未孕5例（102%），自然流產(chǎn)8例（163%），早產(chǎn)3例（61%），足月分娩25例（510%），正在妊娠中8例（163%），妊娠率由術(shù)前365%上升至術(shù)后898%，自然流產(chǎn)率由538%降到術(shù)后的163%。術(shù)后妊娠距手術(shù)的時(shí)間間隔為4-24個(gè)月。

3 討 論

子宮中隔是臨床最常見的女性生殖道畸形，其可以改變宮腔形態(tài)和體積，并造成子宮內(nèi)膜腺體分化不規(guī)則從而使得孕卵著床不適或著床處蛻膜化不全，從而導(dǎo)致胎盤形成不良和不孕及流產(chǎn)的發(fā)生[2]。本組52例子宮中隔患者中，有自然流產(chǎn)史26例，流產(chǎn)>3次者有7例，不孕年限為1-8年。因而對(duì)于不孕、反復(fù)自然流產(chǎn)者，首先應(yīng)考慮是否有子宮中隔。

中隔子宮無癥狀不易發(fā)現(xiàn)，其診斷須借助輔助檢查。其中子宮HSG、宮腔鏡、腹腔鏡及超聲是診斷子宮畸形的不同方法。B超及子宮輸卵管碘油造影對(duì)診斷有較大價(jià)值，但易受到造影劑、宮腔形態(tài)及讀片等因素影響，其準(zhǔn)確性和可靠性較差[3]。宮腔鏡檢查因其直觀性好，對(duì)子宮中隔長度、寬度、宮底形態(tài)顯示清晰，有較高的診斷符合率。利用腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔鏡手術(shù)操作，能提高手術(shù)的安全性并診斷處理盆腔內(nèi)其它病變，具有良好的臨床適用性。

宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)出血少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，且術(shù)后無需避孕。其保留了子宮肌壁的完整性，不僅能快速恢復(fù)子宮腔的正常形態(tài)，并能使患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)受孕及正常妊娠[4]。因此，宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)是改善患者生殖預(yù)后的有效方法。本資料中，首次妊娠距手術(shù)最短時(shí)間為4個(gè)月，而傳統(tǒng)的子宮中隔矯正手術(shù)需要避孕6-9個(gè)月。因此宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)可明顯縮短術(shù)后妊娠時(shí)間間隔。此外，宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)可明顯改善妊娠結(jié)局，且快捷、微創(chuàng)、安全，已經(jīng)被譽(yù)為子宮中隔首選的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在本組病例中，目前未孕5例（102%），自然流產(chǎn)8例（163%），早產(chǎn)3例（61%），足月分娩25例（510%），正在妊娠中8例（163%），妊娠率由術(shù)前365%上升至術(shù)后898%，自然流產(chǎn)率由538%降到術(shù)后的163%。以上結(jié)果表明宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)可明顯提高妊娠率和足月分娩率，并顯著降低自然流產(chǎn)率。

子宮穿孔是手術(shù)過程中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。在腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)過程中如切除過深時(shí)宮壁局部變薄，向漿膜面凸起，透亮度明顯增高，這種情況極易發(fā)現(xiàn)，可在子宮穿孔前即被預(yù)防。此外，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間并減少介質(zhì)在體內(nèi)的吸收。我們采用宮腔鏡對(duì)52例患者順利進(jìn)行了手術(shù)，均為一次性完成，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)，手術(shù)安全可靠，并發(fā)癥少，妊娠率、足月活產(chǎn)率高，是目前診治子宮中隔較為理想的方法，具有臨床推廣價(jià)值。但子宮中隔類型及手術(shù)術(shù)式與妊娠、流產(chǎn)之間的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Kupesic，SKurjak，ASkenderovic，SBjelos，DScreening for uterine abnormalities by three-dimensional ultrasound improves perinatal outcome[J]JPerinatMed，2007，30（1）：9-17

[2] Dalkalitsis，NKorkontzelos，ITsanadis，GStefos，TLolis，DUnicornuate uterus and uterus didelphys indications and techniques for surgical reconstruction：a review[J]ClinExpObstetGyneco，2005，30（2-3）：137-43

[3] 段華，趙艷，于丹，夏恩蘭子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)對(duì)妊娠及其結(jié)局的影響[J]中華婦產(chǎn)科雜志，2009，40（11）：735-738

[4] Valle，R，F(xiàn)Ekpo，GEHysteroscopic metroplasty for the septate uterus：review and meta-analysis[J]JMinimInvasive Gyneco，2012，20（1）：22-42