論病歷的證據(jù)屬性

摘 要 病歷是反映醫(yī)療活動(dòng)的基本依據(jù)，也是醫(yī)患糾紛發(fā)生之后判斷是非的核心證據(jù)。但目前我國(guó)對(duì)于病歷的制作保全等法律法規(guī)還不完善，實(shí)踐中病歷被涂改、偽造等現(xiàn)象時(shí)有出現(xiàn)，使得病歷作為證據(jù)的可采性降低，證據(jù)客觀公正性受質(zhì)疑，醫(yī)療訴訟耗時(shí)長(zhǎng)，成本高，醫(yī)患糾紛解決困難。因此，保證病歷作為證據(jù)的可采性是還原事實(shí)真相，合理確定醫(yī)患雙方責(zé)任，確保醫(yī)療糾紛訴訟公正、高效進(jìn)行的關(guān)鍵，同時(shí)也有利于緩和社會(huì)矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧。

關(guān)鍵詞 病歷 證據(jù) 可采性 醫(yī)療糾紛訴訟 社會(huì)和諧

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療的全過程的專業(yè)性記錄，是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理風(fēng)醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并通過歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄，因此，病歷中所反映的醫(yī)療信息是醫(yī)療侵權(quán)訴訟中最為關(guān)鍵的證據(jù)。豍證據(jù)的屬性是證據(jù)區(qū)別于其它非證據(jù)事物的標(biāo)志。豎證據(jù)的可采性作為證據(jù)的內(nèi)在的本質(zhì)屬性，決定著證據(jù)能否在訴訟中被采納。因此，本文從證據(jù)的可采性為中心，結(jié)合我國(guó)關(guān)于病歷制作、保全和鑒定的方面的法律法規(guī)和實(shí)踐中存在的問題，對(duì)病歷的“三性”的現(xiàn)實(shí)價(jià)值和目前存在的問題進(jìn)行分析，并對(duì)如何使證據(jù)具有良好的可采性，充分發(fā)揮病歷的證據(jù)作用提出完善的策略。

一、病歷和證據(jù)的可采性

（一）病歷

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。一份客觀、完整的病歷是病人住院期間全部病情變化及診斷治療過程的記錄， 是醫(yī)護(hù)人員檢查分析、診斷用藥、手術(shù)治療等醫(yī)療活動(dòng)的記錄， 在處理糾紛、爭(zhēng)議或訴訟中是重要的法律依據(jù)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，形成后的病歷主要可分為兩類：一類是有關(guān)患者個(gè)人信息或與患者個(gè)人信息有關(guān)的客觀部分，包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢察資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄和住院記錄。這些材料屬于客觀病歷，患者有權(quán)查閱復(fù)制。另一類是醫(yī)護(hù)人員的主觀病歷，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

（二）證據(jù)的可采性

證據(jù)的“可采性”（Admissibility of Evidence）是英美證據(jù)法律制度中的概念。但作為證據(jù)的內(nèi)在的本質(zhì)屬性，可采性還是為各國(guó)證據(jù)法所認(rèn)同的，并且取得了同樣關(guān)鍵的地位。一個(gè)證據(jù)具備了“可采性”，就是說訴訟當(dāng)事人或其他有關(guān)人員提交的證據(jù)符合了法律規(guī)定的資格，法官應(yīng)該在審判中采納之。

在不同的司法和執(zhí)法等與法律事務(wù)有關(guān)的活動(dòng)中，證據(jù)的可采性標(biāo)準(zhǔn)并不完全相同，一般標(biāo)準(zhǔn)包括采納證據(jù)的客觀性標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)和合法性標(biāo)準(zhǔn)。這些也構(gòu)成了證據(jù)可采性的基本內(nèi)容。

1、客觀性標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)的客觀性是指證據(jù)應(yīng)該具有客觀存在的屬性在具體的司法和執(zhí)法活動(dòng)中，客觀性標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括兩個(gè)方面。首先，證據(jù)的內(nèi)容必須具有一定的客觀性，必須是對(duì)客觀事物的反映。其次，證據(jù)必須具備客觀存在的形式，必須是人們可以通過某種方式感知的東西。豏

我國(guó)有關(guān)法規(guī)規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫時(shí)指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！薄搬t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”豐因此，我國(guó)法規(guī)規(guī)定的病歷具有內(nèi)容和形式上的客觀性，符合客觀性標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)踐操作中，還存在規(guī)定不夠完善和許多違法違規(guī)操作，影響病歷的客觀性。

2、關(guān)聯(lián)性標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)的關(guān)聯(lián)性是指證據(jù)必須與證明對(duì)象之間或者各有存在著內(nèi)在聯(lián)系，能夠說明證明對(duì)象的真實(shí)情況，或者由于這些材料的存在，使證明對(duì)象的真實(shí)與虛假更為清楚。因此，關(guān)聯(lián)性是事實(shí)材料作為證據(jù)的必要條件。病歷是以診斷、治療疾病為目的對(duì)就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法、醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、治療方法、治療護(hù)理過程和抬療效果等全部醫(yī)療活動(dòng)的全面而真實(shí)的記錄，它是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療俏息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的檔案文書。豑

因此，在醫(yī)療損害訴訟中，醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過失，以及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在關(guān)聯(lián)性決定了病歷是否可以作為證據(jù)使用，從而使病歷這一關(guān)鍵證據(jù)具有良好的證據(jù)可采性。

3、合法性標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)的合法性標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：第一，證據(jù)的調(diào)查主體必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。第二，證據(jù)的形式必須符合有關(guān)法律的規(guī)定。第三，證據(jù)的收集程序或提取方法必須符合法律的有關(guān)規(guī)定。

“除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的義務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷?！薄搬t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)?jiān)?，?yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料……”豒“對(duì)于主觀病歷，如死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄，患方可以要求封存。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封?！?/p>

由此可見，我國(guó)對(duì)病歷的調(diào)查主體，復(fù)印，收集或提取等多方面進(jìn)行規(guī)范，以確保病歷的合法性。

二、影響病歷作為證據(jù)的可采性的因素

（一）醫(yī)方和患方的因素

一方面，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)有限，導(dǎo)致病歷書寫失真或者由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的失范存在病歷被涂改、偽造或篡改等現(xiàn)象。另一方面，患方自身表達(dá)存在問題或著刻意隱瞞既往病史導(dǎo)致病歷失真，而且一旦出現(xiàn)治療效果不明顯或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛訴訟，當(dāng)醫(yī)院提供病歷不利于患方時(shí)，患方一般會(huì)對(duì)病例的客觀真實(shí)性提出質(zhì)疑。

（二）法律法規(guī)規(guī)范和制度的不完善

1、病歷的保全

“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄封存的病歷資料可應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！必V該規(guī)定存在以下問題：病歷保全沒有第三方見證，容易引發(fā)對(duì)封存病歷客觀性、關(guān)聯(lián)性及合法性的爭(zhēng)議；病歷的封存時(shí)間、封存方法和期限沒有具體規(guī)定，實(shí)踐中易出現(xiàn)問題；病歷的保管主要是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，一旦病歷出現(xiàn)“問題”，責(zé)任如何分配也尚待解決。

2、醫(yī)療鑒定制度

大量的事實(shí)表明，從屬于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，很難公正地行使其權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療鑒定的不透明與不公正，嚴(yán)重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在民眾中的信譽(yù)。部分患者及其家屬對(duì)當(dāng)前法律制度喪失信心，許多采取過激的方式解決糾紛而不是通過法律途徑，豔此時(shí)病歷的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性和合法性更是得不到患方的認(rèn)可。

三、對(duì)確保和增強(qiáng)病歷作為證據(jù)可采性的幾點(diǎn)建議

病歷作為醫(yī)療糾紛訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其能否被采納為證據(jù)使用，對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正，化解社會(huì)矛盾和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定都起到至關(guān)重要的作用。因此，筆者結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況提出以下幾點(diǎn)建議。

（一）從道德層面進(jìn)行約束

正如弗蘭克·悌利所言：“沒有道德人類不可能達(dá)到它的目的，道德是一個(gè)絕對(duì)必要的條件?！贬t(yī)患關(guān)系也是一種道德關(guān)系。如果醫(yī)方能夠堅(jiān)守職業(yè)道德，誠(chéng)信書寫、保存和管理病歷資料，鑒定機(jī)構(gòu)個(gè)鑒定人本著公平公正的職業(yè)道德和客觀的立場(chǎng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行鑒定，患方真實(shí)客觀陳述病史病情，整個(gè)社會(huì)充滿高度的信任感和透明度，醫(yī)患關(guān)系也不會(huì)如此緊張。

（二）從法律制度層面進(jìn)行完善

1、深化醫(yī)療體制改革。

國(guó)家應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)實(shí)際情況和人民的需求為基礎(chǔ)，進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革和加強(qiáng)醫(yī)保制度覆蓋面積和水平，使得醫(yī)療資源分配合理化，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

2、加強(qiáng)保障病歷真實(shí)性的制度建設(shè)

第一，門診手診記錄和住院志引入患方簽字制度。因?yàn)槭自\最能反映患者病情的初始狀態(tài)，例如：起病的時(shí)間、病程的長(zhǎng)短、病情的嚴(yán)重程度以及首診前在外院的診療情況等，這些記錄關(guān)系到疾病的初步診斷與鑒別診斷以及整個(gè)治療方案的決定，對(duì)醫(yī)患雙方都非常重要。第二，加強(qiáng)電子病歷的管理與監(jiān)控。第三，特定場(chǎng)所引入視聽資料對(duì)病歷內(nèi)容真實(shí)性進(jìn)行佐證。如，手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室等地方安裝監(jiān)控器，從時(shí)間上客觀地記錄與保存某些特定情形下醫(yī)務(wù)人員的活動(dòng)。豖

3、引入第三方作為病歷封存見證的制度，細(xì)化對(duì)病歷的保全規(guī)定，使得并歷封存有法可依。

針對(duì)我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)療損害訴訟中，病歷保全存在義務(wù)劃分不清、法律定位不明、執(zhí)行規(guī)定缺乏的缺陷，我國(guó)可考慮引入第三方作為病歷封存見證的制度，由中立的第三方對(duì)病歷的封存進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)整個(gè)病歷封存及其他相關(guān)證據(jù)的保全進(jìn)行完備的“封存記錄”，盡可能保證病歷的客觀真實(shí)性和病歷獲得的合法性。

4、加強(qiáng)鑒定人出庭制度和完善人民陪審員制度。

任何證據(jù)只有經(jīng)過當(dāng)庭質(zhì)證才能被采納。醫(yī)療鑒定具有很高的專業(yè)性和復(fù)雜性，加強(qiáng)鑒定人出庭制度不僅可以對(duì)鑒定人進(jìn)行約束，也可以通過當(dāng)庭質(zhì)證使得醫(yī)患雙方加強(qiáng)對(duì)證據(jù)的內(nèi)心確認(rèn)，而人民陪審員的專業(yè)知識(shí)也可以彌補(bǔ)法官在醫(yī)療知識(shí)方面的欠缺，使得客觀和合法的病歷得到采信，非法證據(jù)得以排除。

四、結(jié)束語

醫(yī)療糾紛訴訟是一項(xiàng)專業(yè)性和復(fù)雜性很高的訴訟，醫(yī)療糾紛是否合法公正解決不僅關(guān)系到醫(yī)患雙方的利益，更關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定與團(tuán)結(jié)。而作為醫(yī)療糾紛訴訟中的核心證據(jù)，病歷能否在訴訟中被采納對(duì)于訴訟的進(jìn)行和醫(yī)患矛盾的緩解都十分重要。為了緩解醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)社會(huì)團(tuán)結(jié)和穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義，我們有必要對(duì)病歷的證據(jù)屬性進(jìn)行探討，以期加強(qiáng)病歷的可采性，盡可能完善醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)制度。

注釋：

[1]劉鑫，王岳，李大平.醫(yī)師法學(xué)[M]中國(guó)人民大學(xué)出版社，2009：130.

[2]湯維建.關(guān)于證據(jù)屬性的若干思考和討論——以證據(jù)的客觀性為中心[J].政法論壇，2000（6）.

[3]何家弘，劉品新.證據(jù)法學(xué)[M].法律出版社，2011（4）.

[4]參見醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）.

[5]田曉瓊.從民事訴訟證據(jù)的“三性” 談醫(yī)療病歷資料[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2005（5）第13卷.

[6]參見醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）.

[7]參見醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第16條。

[8]邱杰.當(dāng)代醫(yī)患糾紛的倫理域界[M].安徽大學(xué)出版社，2011：l45.

[9]肖柳珍.醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)問題與對(duì)策—對(duì)病歷-鑒定-審判模式的反思[J].證據(jù)科學(xué)，2012（3）.

參考文獻(xiàn)：

[1]李新鋼，王維嘉.病歷書寫基本規(guī)范法律解析—已職業(yè)醫(yī)師的法律手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]任元鵬.醫(yī)學(xué)的法律邊界[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012.

[3]盧意光.醫(yī)療賠償訴訟操作指南[M].北京：中國(guó)法制出版社，2010.

[4]邢學(xué)毅編著，常林審定.醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀分析報(bào)告[R].北京：中國(guó)人民公安大學(xué)出版社，2008.

[5]劉鑫，梁俊超.論我國(guó)醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度構(gòu)建[J].證據(jù)科學(xué)，2011，19（3）.

[6]杜治政.醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨的危機(jī)：利益沖突[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（7）.

[7]謝瑩.病歷的證據(jù)作用探討[J].廣西社會(huì)科學(xué)，2004（1）.

[8]張愛軍.病歷檔案的證據(jù)屬性[J].山西檔案，2003（2）.

[9]喻觀培.論病歷在醫(yī)療訴訟中的證據(jù)作用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18（7）.

[10]常林.醫(yī)療行為與證據(jù)及相關(guān)法律問題探討[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1996，3（2）.

[11]鄧振華，廖志鋼，易旭夫，肖明松.醫(yī)學(xué)文書作為證據(jù)的相關(guān)問題研究[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1999，6（2）.

周曉瑩，女，單位：中國(guó)政法大學(xué)2011級(jí)法律碩士學(xué)院法律碩士（非法學(xué)），研究方向：民商法。