翟春亮　金虎　張紅裔　李丹

【摘要】 目的 研究腹腔鏡下膽囊切除術在治療急性膽囊炎以及急性膽囊炎的并發(fā)癥在臨床上的特點。方法 本文回顧和分析了78例患者進行腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎在臨床上的資料。結果 在這組78例患者中，有74例患者成功的完成了腹腔鏡下膽囊切除術，其中有4例患者因為腹腔中出現廣泛的粘連情況，被中轉開腹，沒有出現并發(fā)癥以及死亡的病例。結論 只要嚴格的掌握了手術的適應證，把握好了手術的時機，大多數的急性膽囊炎進行腹腔鏡下膽囊切除手術是完全安全可靠的，在臨床上是可以進行推廣以及應用的。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；急性膽囊炎

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.269 文章編號：1004-7484（2013）-06-3083-01

急性膽囊炎對于行腹腔鏡膽囊切除在臨床被普遍認為是一種禁忌癥，因此應用該方法治療仍舊存在一些爭議，反對者意見為，應用腹腔鏡膽囊切除，出現的膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥幾率要高于傳統手術，但醫(yī)療技術近年逐漸提高，在臨床治療中，醫(yī)生以及專家都積累了豐富經驗，因此腹腔鏡膽囊切除也越來越廣泛地被應用到臨床，且相關并發(fā)癥也顯著降低[1]。

1 資料與方法

1.1 一般方法 本組調查選取的病歷資料源于吉林大學第四醫(yī)院肝膽外科2012年1月至2012年12月期間收治的78例急性膽囊炎患者，其中男35例，女43例，年齡17-84歲。均出現急性的右上腹部或者是劍突之下的癥狀，出現惡心、嘔吐、疼痛還有不同程度的發(fā)熱以及寒戰(zhàn)的情況，55例主要為膽絞痛，持續(xù)鈍痛23例，伴隨有嘔吐惡心患者67例，70例發(fā)熱，全部患者均經血常規(guī)檢查，結果發(fā)現白細胞有明顯升高，經彩超檢查，結石性膽囊炎共58例，非結石性膽囊炎20例，患者均有不同程度的膽囊壁增厚征象，發(fā)病時間在72h內，術后經病理報告顯示，急性結石性膽囊炎共58例，急性非結石性膽囊炎20例，其中有2例為急性壞疽性膽囊炎。

1.2 方法 這次調查的78例患者在入院后的一至兩天內進行腹腔鏡膽囊切除手術，行氣管插管全麻，患者取頭低腳高，需采取左臥位，可用3孔或者4孔法進行手術，對腹腔進行探查后，可了解操作難易程度，再行決定術式，建立好氣腹，內壓要保持在15mmHg，在緊靠膽囊的部位，對膽囊、胃部、結腸以及十二指腸等有粘連部位行鈍性分離處理，給予膽囊三角解剖，從其頸部為起點，將膽囊三角區(qū)域的膽囊頸部后外側的漿膜用電鉤行分離，再分離頸部前方的漿膜，使用分離鉗以及吸引器逐步地向其內側游離處理膽囊管，辨清解剖關系后，才可使用鈦夾將膽囊管切斷，切除膽囊后，需行電凝止血，在術后注意抗生素的使用預防感染。

2 結 果

本文研究中的78例患者，其中74例手術均順利完成，余4例患者發(fā)生了Calot三角粘連，加重了膽囊炎的病情，且解剖不清晰，因而在治療中途轉為開腹手術治療。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的不斷提升，對于行腹腔鏡膽囊切除術，急性膽囊炎的相關禁忌也轉為了適應癥，例如膽囊結石繼發(fā)出現膽總管結石等，若不發(fā)生較嚴重的粘連，均可行腹腔鏡膽囊切除術[2]。

對于急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除治療，其手術過程中需一定技巧：其一，膽囊壁與Calot易出現三角粘連，也存在膽囊周圍組織與膽囊的粘連，此外還可出現膽囊管結石，并發(fā)生膽囊頸部嵌頓，而這些情況在臨床上也被認為是造成急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除出現并發(fā)癥的主要高危因素[3]。其二，對于一旦出現以上情況，所應采取的具體方法為，可以通過膽囊壺腹，從其前面到后面至下原漿膜，行鈍性分開處理，同時順著膽囊管的方向，逐漸進行分離處理，直至將膽囊管的前后以及下面均顯露出來，即可清晰地了解到膽囊管的具體長度直徑及走向，隨后，可順著膽囊壁于膽囊壺腹上方行分離處理，力度要適中，將膽囊三角從后面穿透，從而將膽囊管游離，再行將其夾閉并切斷，在薄層可視下，應用電鉤沿著膽囊壁分離膽囊床，若是三角解剖，因較為困難，不可勉強操作，需在頸管位置，將膽囊徹底切斷，并行大部分膽囊切除，使用生物蛋白膠對膽囊頸管進行處理。

此外在手術中的注意事項：

其一，若發(fā)現粘連，在對其分離時，應選擇鈍性與銳性結合分離，對于與腸管的粘連，分離時需要注意向膽囊靠近，電凝處理要仔細慎重，防止對腸管造成損傷，若遇到分離較為困難的致密粘連，則需立即轉為開腹手術，本文中結果顯示有4例因該種情況而中轉開腹治療。

其二，膽囊炎若為嵌頓型，一般會伴有Caiot三角粘連，臨床以往多因為該種情況而中轉行開腹手術治療，但隨著醫(yī)療技術的提高，研究中發(fā)現，若在Caiot三角間有可行分離的足夠空間，即使在間隙當中有變脆增厚或者炎性水腫情況，也可順著膽囊管和膽囊動脈方向，行多次少量的離斷纖維條索處理，最終也可清晰顯露三管一壺腹，若術中方法失敗，則為了防止對肝膽管的損害，也需立即轉為開腹手術治療[4]。

其三，對膽囊腫大的處理，若發(fā)現膽囊積液出現脹大，因張力較高，增加了處理難度，因為其會遮擋Caiot三角，影響其顯露，此時，可使用穿刺針或者是應用電凝鉤對膽囊底部進行穿刺，或者電灼，從而對膽囊進行減壓，保持了膽囊的部分張力特性，此外注意減壓要適度，如此可方便Caiot三角解剖的分離和膽囊的剝離，若張力不夠，對膽囊的牽拉操作不適宜進行，則可先行將底部的無血管區(qū)域刺穿，進行減壓，如此利于膽囊牽引，擴大了手術視野。

綜上敘述，對于多數的急性膽囊炎患者，把握好手術時機，并能夠熟練掌握操作技巧以及注意事項，只要自身耐受較好，患者無嚴重腹腔鏡手術禁忌癥，即可對其行腹腔鏡膽囊切除治療，該方法是安全可靠的。

參考文獻

[1] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現狀與展望[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（1）：18-20.

[2] 保紅平，高瑞崗，方登華，等.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥相關因素分析[J].消化外科，2009，24（5）：356-357.

[3] 巴明臣，毛靜熙，陳訓茹，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法[J].中華肝膽外科雜志，2010，6（1）：388-389.

[4] 朱自衛(wèi).老年人腹腔鏡膽囊切除圍手術期處理（附386例報告）[J].當代醫(yī)學，2009，15（3）：39-40.