常敬一

[摘 要]統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1990年～2011年，中國農(nóng)村居民人均純收入增長倍數(shù)遠遠低于農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出增長倍數(shù)，看病貴已成為不爭事實。文章運用中國健康與營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)，結合Grossman健康資本需求理論，采用多層線性回歸模型對我國農(nóng)村居民醫(yī)療支出的個人和地區(qū)兩大類影響因素進行定量分析，嘗試揭示各影響因素的作用方向及強度。結果發(fā)現(xiàn)年齡、保險、家庭人均收入和農(nóng)村每千人醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)對醫(yī)療支出沒有顯著影響；性別、受教育程度、是否從事農(nóng)業(yè)工作、患病嚴重程度和農(nóng)村醫(yī)療價格水平對醫(yī)療支出有正向影響；而家庭人口規(guī)模和農(nóng)村人均純收入對就醫(yī)支出有負向影響。

[關鍵詞]農(nóng)村居民醫(yī)療支出；影響因素；多層線性回歸

[中圖分類號]F323.89 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0461（2013）06-0048-03

一、問題的提出

醫(yī)療衛(wèi)生建設是確保人民群眾安居樂業(yè)的重要因素之一，中國政府向來重視醫(yī)療衛(wèi)生建設，每年都不斷加強醫(yī)療衛(wèi)生投入力度。從1990年到2011年，中國衛(wèi)生總費用由747.39億元增加到了24，268.78億元，增加了32.47倍；衛(wèi)生總費用占GDP的比重也由4.00%上升到了5.15%；人均衛(wèi)生費用由65.40元增加到了1，806.95元，增長了27.63倍。國家的大力投入，目的就是為了提高全國醫(yī)療衛(wèi)生整體水平，讓每一位人民群眾生病有地方看，享受全國范圍的醫(yī)療衛(wèi)生體系保障，切實提升生活質量，共享社會主義發(fā)展建設成果。但事與愿違，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生投入力度的不斷增加，農(nóng)村居民醫(yī)療支出費用不但沒有下降，反而越來越高，農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的呼聲越喊越響。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1990年到2011年，農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出由19.02元上漲到436.75元，上漲了22.96倍。而農(nóng)村居民的人均純收入由686.31元上漲到了6，977.29元，上漲了10.17倍。衛(wèi)生消費總費用和人均衛(wèi)生費用的增長倍數(shù)都大于農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出增長的倍數(shù)，但農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出增長的倍數(shù)卻遠遠大于農(nóng)村居民的人均純收入增長倍數(shù)。是什么因素影響了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出呢？下面本文就針對這個問題進行定量分析研究。

二、Grossman健康資本需求理論

美國紐約州立大學的Michael. Grossman教授將人力資本觀念應用于醫(yī)療健康領域，創(chuàng)建了完整的醫(yī)療需求理論。在醫(yī)療資源有限而醫(yī)療需求無限的矛盾關系下，Grossman健康資本需求理論認為健康是一種耐用資本存量，能夠產(chǎn)生工作時間而增加收益，能夠讓人身體舒適而感到心情愉悅。當人體健康不能保證時，就需要消費醫(yī)療服務來進行健康恢復。但醫(yī)療服務不僅僅是一種消費品，還是一種投資品。作為消費品，通過醫(yī)療服務消費能夠重新獲取健康，從而身體舒適心情愉快；而作為投資品，通過醫(yī)療服務人們可以獲得更多的工作時間，進而增加收益。

健康資本存量是一個動態(tài)變量，受到年齡、收入、教育水平、衛(wèi)生服務價格和社會醫(yī)療保險等因素的影響。隨著年齡的增長，健康資本會自然減少，身體不會再如年輕時舒適愉快，可用于工作的時間也會越來越少。收入對健康資本存量有正向影響，收入越高人們往往越具有購買醫(yī)療服務的意愿。教育水平對健康資本存量有負向影響，教育水平越高獲取的收入越多，人們的生活質量也會隨之提升，醫(yī)療服務需求就會減少。衛(wèi)生服務價格對健康資本存量有負向影響，衛(wèi)生服務價格提高后，不健康時的損失將會加大，人們會注意維持健康水平或尋求其他替代服務減少衛(wèi)生服務消費。社會醫(yī)療保險的存在將會有效保持健康資本存量水平，人們就醫(yī)時大大降低了消費壓力，增加了衛(wèi)生服務需求，衛(wèi)生服務需求曲線變得沒有彈性。

三、變量選擇與數(shù)據(jù)來源

農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出費用是一個連續(xù)的經(jīng)濟變量，可以用以下對數(shù)線性模型進行估計：

ln（Y）=aiXi+？著 ε～N（0，1）

其中，Y表示農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出費用；Xi表示影響農(nóng)村居民患病就醫(yī)支出費用的因素；ai表示各個影響因素的影響程度；ε表示隨機誤差項，即未被考慮因素的影響，服從標準正態(tài)分布。

參考美國紐約州立大學Michael. Grossman教授創(chuàng)立的Grossman健康資本需求理論，最終確立個人影響因素和地區(qū)影響因素兩大類影響因素，具體情況如表1所示。

本文使用2009年CHNS數(shù)據(jù)進行分析研究。CHNS是北卡羅來納大學人口研究中心和中國疾病控制與預防中心合作開展的“中國健康與營養(yǎng)調查”項目（China Health and Nutrition Survey，簡稱CHNS）。這個項目是一個包括營養(yǎng)學、公共衛(wèi)生、經(jīng)濟學、社會學、中國研究和人口統(tǒng)計學方面的專家團隊，采用多階段隨機分層抽樣方法，在中國的黑龍江、遼寧、山東、河南、江蘇、湖南、湖北、廣西、貴州，共計9個省份，開展的針對城鄉(xiāng)居民的人口、生產(chǎn)、生活、收入、消費、營養(yǎng)健康以及醫(yī)療保健等特征的統(tǒng)計調查，是目前中國居民醫(yī)療微觀調查中比較權威的數(shù)據(jù)。

四、影響因素定量分析

1. 空模型檢驗

CHNS數(shù)據(jù)是在中國的黑龍江、遼寧、山東、河南、江蘇、湖南、湖北、廣西、貴州，共計9個省份開展的調查數(shù)據(jù)，可能存在層次結構特征，因此對其進行空模型檢驗，結果如表2所示。

對數(shù)據(jù)進行二分類離散數(shù)據(jù)空模型擬合，得到截距項U0的P<0.01，具有顯著統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)確實存在層次結構特征，適用于多層模型進行分析。因此，將其分為兩層，地區(qū)層次（高水平）和個人層次（低水平）進行分層模型分析。

2. 多層線性回歸分析

由于農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出費用是一個連續(xù)的經(jīng)濟變量，因此采用多層線性回歸模型進行分析。通過模型擬合和變量篩選，最終結果如表3所示?？梢钥吹剑趥€人層次影響因素中，低年齡、高年齡、小學、家庭人均收入和保險對農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒有顯著影響，男性、高中、未工作、非農(nóng)工作和患病嚴重對農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響，單身、患病不嚴重和家庭規(guī)模對農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著負向影響。在地區(qū)層次影響因素中，農(nóng)村每千人醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)對農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒有顯著影響，農(nóng)村醫(yī)療價格水平對農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響，農(nóng)村人均純收入對農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著負向影響。

四、結 論

根據(jù)上述定量分析，可以得到以下結論：

1. 個人影響因素

年齡、家庭人均收入和保險對農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒有顯著影響。

性別對農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響。在農(nóng)耕活動中，男性勞動產(chǎn)出比女性多，男性比女性更適宜進行體力生產(chǎn)勞作。長此以往，在農(nóng)耕為主的中國農(nóng)村家庭中逐漸形成了重男輕女的習俗。男性被視為家庭的支柱，往往具有較高的地位和絕對話語權，這種情況也映射到了農(nóng)村居民醫(yī)療支出上。在農(nóng)村居民醫(yī)療支出中，男性人群的支出水平顯著高于女性人群，男性在醫(yī)療服務需求方面處于強勢地位，而女性則處于相對弱勢地位。

小學教育程度對農(nóng)村居民醫(yī)療支出沒有顯著影響，而高中以上教育程度對農(nóng)村居民醫(yī)療支出有顯著正向影響。受教育程度更高的民眾自我保健養(yǎng)生意識更強，在平時的生活中注重身體健康的保持并善于自我治療保健。當受教育程度更高的民眾確實患病較重或無法自行醫(yī)治時，才會選擇就醫(yī)治療，且醫(yī)療支出水平隨病情嚴重情況也會較高。

未工作和非農(nóng)工作民眾對農(nóng)村居民醫(yī)療的支出水平高于從事農(nóng)業(yè)工作的民眾，這是由于3方面原因導致的。一是未工作的群眾主要是處于撫育期的婦女和在讀學生，他們得到家庭特別關愛，占有較多家庭醫(yī)療資源；二是從事農(nóng)業(yè)工作的民眾患病成本高，一旦生病將會承受疾病帶來的痛苦，損失勞動時間減少勞動所得，更會為恢復健康付出醫(yī)療服務費用，因此從事農(nóng)業(yè)工作的民眾較其他家庭成員更為注重自己的身體健康；三是農(nóng)業(yè)工作是一種體力勞動，在一定的勞作程度內能夠起到鍛煉身體增進體質的作用，因此從事農(nóng)業(yè)工作的人群身體素質比較好、健康水平比較高。

患病嚴重程度與醫(yī)療支出水平關系緊密，且關系復雜。從定量分析結果可以看出，患病嚴重的農(nóng)村居民醫(yī)療支出對數(shù)比患病一般嚴重的農(nóng)村居民大1.45，而患病不嚴重的農(nóng)村居民醫(yī)療支出對數(shù)比患病一般嚴重的農(nóng)村居民小0.76，患病嚴重與醫(yī)療支出水平呈正相關關系，患病不嚴重與醫(yī)療支出水平呈負相關關系。也就是說，當農(nóng)村居民患有常見疾病，如感冒、發(fā)燒等，能自行治療的就盡量自行治療，盡量避免就醫(yī)治療。而當農(nóng)村居民患病較重時，無法自行治療，才會就醫(yī)治療。農(nóng)村居民對于就醫(yī)治療的抵觸情緒值得政府深刻研究。

單身和家庭人口規(guī)模都對醫(yī)療支出水平有負向影響。結束單身也就意味著家庭成員數(shù)量增加，從定量分析結果看，家庭人口規(guī)模每增加一人，其相應的醫(yī)療支出對數(shù)就會減少0.09。家庭成員越多、規(guī)模越大，家庭成員之間的相互關懷、相互照顧就會更多，這有利于身體健康水平的保持，在很大程度上具有醫(yī)療服務的作用。

2. 地區(qū)影響因素

農(nóng)村每千人醫(yī)生衛(wèi)生員數(shù)對醫(yī)療支出水平?jīng)]有顯著影響。

農(nóng)村醫(yī)療價格水平對醫(yī)療支出水平有正向影響。農(nóng)村醫(yī)療價格水平的影響可以分成直接影響和間接影響兩個方面。一方面，農(nóng)村醫(yī)療價格水平的提高會直接提高居民的醫(yī)療支出水平，看同樣的病，用同樣的藥，卻要比以前付出更多的費用，直接影響了農(nóng)村居民患病就醫(yī)的支出水平；另一方面，農(nóng)村醫(yī)療價格水平的提高將會占據(jù)農(nóng)村居民可支配收入中更大的份額，農(nóng)村居民不可能在物質生活、精神享受方面追加投資，甚至還會減少投資，這就造成了患病就醫(yī)的抵觸情緒，即使患病也盡量不去醫(yī)院就診，延誤治療加重病情，從而間接的增加了醫(yī)療支出費用。

農(nóng)村人均純收入對醫(yī)療支出水平有負向影響。一般在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，人民群眾對疾病認識程度更高，即便是小的發(fā)燒感冒也會去尋求醫(yī)療服務，以便確診，盡快擺脫疾病折磨，減少健康損失。而在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)情況則完全不同，醫(yī)療支出費用占據(jù)了民眾可支配收入的較大比例，民眾內心抵觸患病就醫(yī)，對于小的發(fā)燒感冒不會尋求醫(yī)療服務，盡可能降低醫(yī)療費用支出，進而在欠發(fā)達地區(qū)整體范圍上降低了醫(yī)療支出水平。