王 芳 汪丙柱

浙江省舟山中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院 舟山 316000

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術預防吞咽困難患者反復吸入性肺炎臨床觀察

王 芳 汪丙柱

浙江省舟山中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院 舟山 316000

吸入性肺炎 吞咽困難 經(jīng)皮內(nèi)鏡下 胃造瘺術

老年患者中，因腦卒中、帕金森病、腦梗塞等致長期臥床、吞咽困難需長期留置鼻胃管提供營養(yǎng)者為數(shù)不少。長期留置胃管由于對鼻咽部的反復刺激加重反流性食管炎，導致吸入性肺炎發(fā)生率明顯增高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術（PEG）是一種內(nèi)鏡下介入技術，可適用于各種原因所致的吞咽困難并需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者[1]。2010年1月—2012年5月本院對吞咽困難、長期留置胃管的患者行PEG術治療，對預防吸入性肺炎發(fā)生效果良好，報道如下。

1 臨床資料

選擇長期臥床伴吞咽困難，置管鼻飼治療半年以上，反復發(fā)生吸入性肺炎的患者60例。隨機分為觀察組30例，男18例，女性12例，年齡70～85歲，平均（79.3±10.5）歲；其中行氣管切開術6例，腦梗塞后遺癥患者18例，帕金森病1例，腦卒中術后患者5例。對照組30例，男16例，女14例，年齡70～85歲，平均（79.5±11.7）歲；其中行氣管切開術5例，腦梗塞后遺癥患者13例，帕金森病5例，腦卒中術后患者7例。兩組年齡、性別、病程、病情差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 觀察組 予PEG法行腸內(nèi)營養(yǎng)。PEG的操作參照Disario報道[2]：要點是以胃鏡在胃前壁竇-體交界處定位，同時在體表左上腹壁透光處確定最佳的腹壁穿刺位置，應用拉或推（pull or push）法放置、固定營養(yǎng)管蘑菇頭。造瘺24h后經(jīng)造瘺管少量、多次逐漸增加喂食量。每天局部消毒更換敷料1次直至造瘺口形成。每次管飼后予30mL凈水沖洗導管，保證導管暢通。術后1周每天檢查造瘺口周圍皮膚情況，觀察有無出血和紅腫以及滲出物，嚴格消毒換藥。電子胃鏡為OLYMPUS公司生產(chǎn)，造瘺管為華瑞公司提供的胃造瘺套件。

2.2 對照組 予常規(guī)留置鼻胃管鼻飼法行腸內(nèi)營養(yǎng)。

兩組觀察周期均為1年。

2.3 檢測指標及方法 治療后比較兩組營養(yǎng)狀況改善情況，包括血紅蛋白、血清白蛋白水平、體質(zhì)量變化；發(fā)生吸入性肺炎的次數(shù)；平均住院天數(shù)。血清白蛋白測定采用ALCYON300（雅培）全自動生化分析儀及雅培生化試劑，血紅蛋白測定采用CellDyn1700血細胞分析儀及配套進口試劑。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組營養(yǎng)狀況比較 觀察組平均血紅蛋白、血清白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組體質(zhì)量減輕較對照組低，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組營養(yǎng)狀況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組 別n/例 體質(zhì)量變化/kg 平均血紅蛋白/(g/L)平均白蛋白/(g/L)觀察組對照組30 30 -2.32±1.67 -2.91±1.78 96.25±4.96* 84.86±5.55 37.99±4.35* 31.51±3.54

3.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及住院時間比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)減少，住院時間明顯縮短（P＜0.01），見表2。

表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及住院時間比較（±s）

表2 兩組吸入性肺炎發(fā)生率及住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01

組別觀察組對照組n/例30 30吸入性肺炎/次2.85±0.80* 5.62±1.13住院時間/d 23.61±1.06* 35.91±1.25

3.3 不良反應 觀察組30例均成功行PEG術，所有患者均能接受造瘺管，無1例拔管。3例患者發(fā)生造瘺口周圍炎，經(jīng)定期消毒造瘺口周圍皮膚、短期應用抗生素后，炎癥于3天左右消失。其他患者未出現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥，全部患者均帶管出院。

4 討論

以往對于吞咽功能障礙而胃腸道功能正?；颊叽蠖嗖捎帽俏腹鼙秋暫屯饪莆冈殳浶g。但長期鼻飼不良反應較多：①由于胃管的長期放置壓迫易造成患者咽喉及食管黏膜的糜爛，嚴重者可引起食管潰瘍和狹窄，部分因嚴重消化道出血而危及生命；②可導致食管賁門閉合功能障礙造成胃食管返流，常因吸入性肺炎反復住院；③鼻胃管因管徑小易發(fā)生堵塞，且易發(fā)生導管脫落及置管失敗，每月需定期更換胃管。PEG手術是近年來國內(nèi)迅速發(fā)展的一種創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、術后恢復快的微創(chuàng)手術，替代了外科開腹胃造瘺。PEG導管內(nèi)徑粗不易發(fā)生堵塞，置管方便成功率高；避免了胃管對鼻咽部的刺激和長期壓迫摩擦導致的糜爛和不適[3]；既保證營養(yǎng)供應，又可減少胃食管反流，避免吸入性肺炎的發(fā)生，更易被患者接受。本研究顯示，治療1年后觀察組平均血紅蛋白、血清白蛋白水平優(yōu)于對照組，吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)減少，住院時間明顯縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。本組無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，這主要與嚴格按照手術規(guī)范操作，術后正確的瘺管護理及喂養(yǎng)方法有關。

PEG術注意事項：PEG適應證廣泛，包括各種原因引起的吞咽困難，如腦血管病、帕金森病、老年癡呆晚期、氣管切開或插管患者、頭頸部腫瘤放療或手術前后、神經(jīng)變性疾病等。PEG的禁忌癥主要有內(nèi)鏡光源不能穿透胃壁和腹壁，胃食管靜脈曲張，出、凝血功能障礙；大量腹水；曾行胃大部切除術或胃前壁病變影響手術；腹壁腫瘤等。PEG手術并發(fā)癥發(fā)生率低，嚴重并發(fā)癥如胃穿孔、出血、腹膜炎等。PEG術后方便管理，方便給藥。文獻有報道置管時間最長達4年，且無置管所致的副作用發(fā)生，如果護理得當，置管可用10年以上[4]。

控制肺部感染是改善吞咽困難患者預后的重要治療目標，本研究顯示PEG術后吸入性肺炎發(fā)生次數(shù)明顯減少，營養(yǎng)狀況改善。

［1］Aschl G，Kirchgatterer A，Allinger S，et al.Indications and complications of percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.Wien Klin Wochens-chr，2003，115：115-120.

［2］Disario JA，Baskin WN，Brown RD，et al.Endoscopic approaches to enteral nutritional support［J］.Gastrointest Endosc，2002，55：901-908.

［3］Jiang ZW，Wang ZM，Li JS，etal.Clinical experience of per?cutaneous endoscopic Gastrostomy，jejunostomy，duodenostomy in 120 patiens［J］.Chin J Surg，2005，43（1）：18-20.

［4］Scheidbach H，Horbach T，Griotl H，et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy/jujunostomy（PEG/PEJ）for decompression in the upper gastrointestinal tract.Initial experience with palliative treatment of gastrointestlnal obstruction in terminaIIy ill patients with advanced carcinomas［J］.surg En?do，1999，13（11）：l103-1105．

2012-08-10