蔡慧清 聶超鳳

宮頸機(jī)能不全是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，宮頸機(jī)能不全的治療方法主要是采用宮頸環(huán)扎術(shù)，其目的是為了增加宮頸的承受力，避免宮頸管受胎兒重力的影響而進(jìn)一步擴(kuò)展，從而延長(zhǎng)孕期，改善孕期結(jié)局[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月-2012年6月，我院對(duì)收治的22 例宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行了宮頸環(huán)扎術(shù)治療，年齡20～33 歲，平均年齡為（25±6）歲。均有妊娠中期的自然流產(chǎn)史，流產(chǎn)前無(wú)明顯產(chǎn)兆，產(chǎn)程進(jìn)展快，胎兒在短時(shí)間內(nèi)迅速排出。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前排除胎兒畸形，B超檢查子宮頸管長(zhǎng)度及子宮頸內(nèi)口寬度，檢測(cè)是否有宮縮，如有宮縮，應(yīng)用宮縮抑制劑，確定宮縮消失后再進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前3～5 d采取臀高位靜臥數(shù)天，直至脫垂的羊膜囊縮回子宮；嚴(yán)格進(jìn)行陰道局部?jī)?nèi)環(huán)境檢查，包括血常規(guī)、白帶常規(guī)等的檢查[2]。

根據(jù)對(duì)妊娠13 周起孕婦的臨床表現(xiàn)類型、發(fā)生癥狀的時(shí)間進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)及選擇手術(shù)時(shí)間。手術(shù)患者采取硬膜外麻醉，采用Mcdonal宮頸環(huán)扎術(shù)，充分排尿后，用拉鉤暴露宮頸及穹窿部位，徹底消毒宮頸、陰道及穹窿，取膀胱結(jié)石位暴露手術(shù)視野，用帶有10 號(hào)絲線和7 號(hào)硅膠管的圓針，從距宮頸內(nèi)口1 cm或胎囊0.5～1 cm處進(jìn)針，即宮頸11 點(diǎn)進(jìn)針，9 點(diǎn)出針；套上硅膠管后7 點(diǎn)進(jìn)針，5 點(diǎn)出針；再套上硅膠管后從3 點(diǎn)進(jìn)針，1 點(diǎn)出針，并套上硅膠管后打結(jié)，縫線的兩端三重打結(jié)，縫線盡可能地拉緊貼近穹隆，使環(huán)扎口僅能容小指指尖的縫隙，注意避免縫線過(guò)緊、過(guò)松，留線尾長(zhǎng)3 cm，以利于日后拆除縫線。對(duì)羊膜囊已突入宮頸管者，可取臀高頭低位，打結(jié)時(shí)食指深入宮頸管內(nèi)，輕輕回納羊膜囊，線結(jié)松緊以閉合宮頸管為度。檢查手術(shù)部位無(wú)異常后再進(jìn)行碘伏消毒[3-4]。在手術(shù)進(jìn)針時(shí)應(yīng)該注意，針不能穿透宮頸粘膜層，縫線最后打結(jié)以可放進(jìn)5 號(hào)擴(kuò)宮器為宜。

手術(shù)之后進(jìn)行抗感染治療，頭低臀高位仰臥，保留尿管2 d，宮縮抑制劑抑制宮縮，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行觀察，至無(wú)宮縮，無(wú)陰道流血、流水之后出院，回家臥床休息，定期隨診，若出現(xiàn)宮縮和宮頸水腫，及時(shí)處理，以免宮頸裂傷。如無(wú)異常，足月后提前住院，待分娩發(fā)動(dòng)前拆線[5]。

2 結(jié)果

22 例患者中有3 例發(fā)生流產(chǎn)，懷孕時(shí)間達(dá)到35 周以上的有3 例，36 周以上的2 例，37 周以上14 例，8 例成功分娩健康嬰兒。手術(shù)的成功率達(dá)到86.4%。見(jiàn)表1。

表1 22 例宮頸機(jī)能不全患者手術(shù)后效果比較表

3 討論

宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)的施行時(shí)間對(duì)手術(shù)的成功率有重要影響，太早因胎盤(pán)功能尚未完全成熟，手術(shù)刺激易誘發(fā)流產(chǎn)，太晚則可能失去手術(shù)時(shí)機(jī)。我院建議在孕期13～18 周進(jìn)行手術(shù)治療。也有人建議選擇性的環(huán)扎術(shù)最好在妊娠前進(jìn)行，如果在孕20 周后施行宮頸環(huán)扎術(shù)，則胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高[6]。

無(wú)論是治療先天性還是獲得性宮頸機(jī)能不全，宮頸環(huán)扎術(shù)都是主要的治療手段。本組22 例接受宮頸環(huán)扎術(shù)的治療后，有8 例獲得健康嬰兒，并且未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，3 例失敗，出現(xiàn)流產(chǎn)，手術(shù)成功率86.3%，總體治療效果令人滿意。因此，只要宮頸機(jī)能不全診斷明確，并能正確、合理地應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)，不僅可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)還可以獲得滿意的妊娠結(jié)局[7]。

宮頸環(huán)扎術(shù)的目的是為增強(qiáng)宮頸管的張力，協(xié)助宮頸管內(nèi)口承擔(dān)孕中、后期對(duì)胎兒及其附屬物的重量，盡可能延長(zhǎng)妊娠時(shí)間至分娩?？p合的位置應(yīng)該盡量靠近宮頸內(nèi)口水平，避免傷及膀胱，手術(shù)效果與靠近宮頸內(nèi)口水平度相關(guān)。水平度較高者手術(shù)效果往往相對(duì)較好。為了保證手術(shù)效果，通常在膀胱溝水平偏上進(jìn)行縫扎，必要時(shí)可以用金屬導(dǎo)尿管來(lái)探測(cè)膀胱溝的位置[8]。各進(jìn)針、出針點(diǎn)應(yīng)均勻、對(duì)稱以保持各點(diǎn)受力均勻;縫針以穿透宮頸組織2/3 為宜,以保持組織張力，同時(shí)不宜過(guò)淺，應(yīng)避免穿透黏膜層；結(jié)扎的松緊度以宮頸內(nèi)口可容1 小指尖為宜，過(guò)松則達(dá)不到治療目的，太緊則可導(dǎo)致組織缺血壞死，同時(shí)也不利于宮腔分泌物的引流。

術(shù)后進(jìn)行必要的抗感染治療，主要抗感染藥物為分別口服頭孢呋辛脂并靜脈給藥頭孢呋辛鈉，合用利托君、硫酸鎂等宮縮抑制劑抑制宮縮，以避免感染和降低子宮組織的負(fù)荷，保證手術(shù)效果。

宮頸環(huán)扎術(shù)可以有效修復(fù)并建立有效的宮頸內(nèi)口環(huán)境和功能，盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸和宮頸口的擴(kuò)張，在孕期20 周前進(jìn)行該手術(shù)，可以有效阻止胎兒流產(chǎn)[9]。目前宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的惟一手術(shù)方式，該方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)母嬰的影響相對(duì)較小，相對(duì)來(lái)說(shuō)成功率高，并且手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受。

[1]崔紅,劉彩霞,李心瑤，等.緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,40(1):83-85.

[2]何潔芙,陳宏霞,胡曉婷，等.擇期宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合間苯三酚治療宮頸功能不全的臨床研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(19):2586-2588.

[3]張燕,靳瑾,余艷紅，等.孕期宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全35例[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(10):1295-1297.

[4]陳汝芳,孫雯雯,盧文瓊，等.妊娠期宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(11):1233-1234,1236.

[5]宋惠萍.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全11 例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(36):100-101.

[6]穆紅茹.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全20 例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(12):1438-1439.

[7]李紫艷.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全致習(xí)慣性流產(chǎn)52 例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,1（14）:166，180.

[8]金曉瑩.經(jīng)陰道預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全及臨床結(jié)局分析[D].浙江大學(xué),2010.

[9]李淑仙.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全32 例分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33（32）:7062-7063.