復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200031

喉癌、下咽癌功能保全性治療進(jìn)展

周梁

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200031

周梁，教授。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科系主任，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科科主任、頭頸外科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，同時為全國及上海市政協(xié)委員、民盟中央委員。曾任中華耳鼻咽喉科學(xué)會副主任委員、上海醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會主任委員?，F(xiàn)任中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤外科專業(yè)委員會副主任委員。《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》副總編，《中國眼耳鼻喉科雜志》、《中國耳鼻咽喉頭頸外科》雜志副主編，《臨床耳鼻咽喉科雜志》、《聽力學(xué)與言語疾病雜志》、《耳鼻咽喉顱底外科雜志》、《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》、《腫瘤》、《Acta Oto-Laryngologica》、《ENT Journal》、《Laryngoscope》等專業(yè)雜志的編委。近年來在國內(nèi)外專業(yè)雜志上以第一作者或通訊作者發(fā)表論文130余篇，其中被SCI收錄論文30余篇。主編專著2部，作為副主編出版專著和衛(wèi)生部規(guī)劃教材3部，參編專著10余部。培養(yǎng)博士研究生10余名。課題“環(huán)舌會厭固定術(shù)治療喉癌的研究”1999年獲得了上海市科技進(jìn)步獎三等獎(第一完成人)，課題“喉鱗癌發(fā)病機(jī)理的相關(guān)研究”2005年獲上海醫(yī)學(xué)獎3等獎(第一完成人)，課題“環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)治療喉癌的臨床與基礎(chǔ)研究”2005年獲教育部提名國家科技進(jìn)步獎2等獎(第一完成人)。

喉癌、下咽癌的治療需要在保證生存率和保留功能兩者之間進(jìn)行平衡，這對耳鼻喉科和頭頸腫瘤醫(yī)生仍然具有挑戰(zhàn)性。本研究從不同臨床類型喉癌、下咽癌的開放手術(shù)治療，激光在喉癌、下咽癌中的應(yīng)用，以及非手術(shù)治療在喉癌、下咽癌保喉治療中的應(yīng)用3個方面詳細(xì)介紹近年來喉癌、下咽癌治療所取得的進(jìn)展，為該類疾病的治療提供指導(dǎo)意見。

喉癌；下咽癌；治療；功能保全

喉癌、下咽癌的治療應(yīng)遵循在根治腫瘤，保證或提高生存率的前提下，盡可能地保留喉的功能，以提高患者的生活質(zhì)量。隨著頭頸外科技術(shù)的進(jìn)展，各種針對喉癌和下咽癌的功能保全性手術(shù)使許多經(jīng)過選擇的患者獲得了滿意的療效。對于局部晚期的喉癌和下咽癌，如何應(yīng)用現(xiàn)有的綜合治療手段，如放療、化療等來保留喉的功能，是多年來努力的方向?，F(xiàn)就喉癌、下咽癌功能保全性治療進(jìn)展加以論述。

1 喉癌的手術(shù)治療

隨著對喉胚胎發(fā)育學(xué)和解剖學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)知，喉癌的功能保全性手術(shù)逐步引起了耳鼻喉科和頭頸外科醫(yī)生的廣泛重視。能保留喉的發(fā)音功能和正常的吞咽功能，且無需永久性氣管造瘺的手術(shù)方式均應(yīng)被視為喉功能性手術(shù)。目前國內(nèi)外大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，只要合理掌握手術(shù)適應(yīng)證，喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)治療喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有顯著差異。

1.1 聲門型喉癌

聲門型喉癌，除了喉垂直部分切除術(shù)外，喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)(如環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)，CHEP)、喉額側(cè)部分切除術(shù)、喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)及喉垂直次全切除會厭修復(fù)術(shù)等是近年來發(fā)展并被逐漸廣泛應(yīng)用的術(shù)式。

早期T1、T2聲門型喉癌，上述手術(shù)與激光、放療具有相近的生存率，術(shù)者可根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和所擁有的臨床設(shè)備進(jìn)行選擇。

T2聲門型喉癌，目前采用喉垂直部分切除術(shù)取得比較滿意的療效，5年生存率達(dá)90%左右，拔管率達(dá)80%～100%，發(fā)音功能多比較滿意。喉垂直部分切除后，新聲門重建的材料和方法有多種，包括甲狀軟骨膜、梨狀窩黏膜、胸骨舌骨肌筋膜瓣、雙蒂雙肌瓣、頸部皮瓣等。無論采用何種修復(fù)材料，只要健側(cè)甲狀軟骨及聲帶基本保留，術(shù)后療效都比較滿意，其中肌筋膜瓣修復(fù)發(fā)音效果更好。對侵犯杓狀軟骨聲帶突，聲帶活動受限的T2聲門型喉癌，采用喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)，手術(shù)同時切除杓狀軟骨及部分環(huán)狀軟骨。屠規(guī)益等［1］以舌骨肌瓣修復(fù)部分喉術(shù)后缺損，用舌骨替代杓狀軟骨，用肌瓣掩蓋半喉腔，取得滿意的效果。累及雙側(cè)聲帶的T1或T2聲門型喉癌，是CHEP比較好的適應(yīng)證。該術(shù)式近年來在國內(nèi)被逐漸推廣和廣泛應(yīng)用［2-3］。應(yīng)該指出，CHEP是基于環(huán)杓單元(包括環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)、環(huán)杓后肌、環(huán)杓側(cè)肌、喉返神經(jīng))這一喉功能性解剖單元這個概念的。保留一側(cè)完整的環(huán)杓單元是成功施行這一術(shù)式的前提。只要腫瘤向聲門下侵潤未超過l cm，向上未侵及會厭根部，病變較輕的一側(cè)聲帶后1/3黏膜和杓狀軟骨正常，應(yīng)用該方法都能完整切除腫瘤。術(shù)后5年生存率達(dá)88%～90%，拔管率高達(dá)98%～100%。盡管CHEP術(shù)后聲音稍沙啞，但發(fā)音效果基本滿意，一般交流無困難。對這一病變范圍，另一種治療選擇是喉垂直次全切除會厭修復(fù)術(shù)(Tucker手術(shù))，該術(shù)式切除雙側(cè)聲帶、室?guī)Ш碗p側(cè)甲狀軟骨板的中前2/3，必要時切除一側(cè)杓狀軟骨，分離會厭前間隙組織后，下拉會厭并將其兩側(cè)與殘留甲狀軟骨板的軟骨膜縫合、下端與環(huán)甲膜縫合關(guān)閉喉腔。

T3、T4聲門型喉癌，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為喉全切除術(shù)，但患者術(shù)后喉功能喪失，生活質(zhì)量差。隨著對喉癌局部擴(kuò)展規(guī)律的進(jìn)一步了解，以及喉外科技術(shù)的進(jìn)步，使本來需要做喉全切除術(shù)的一部分T3、T4病變患者，可行喉部分切除手術(shù)，在保證根治腫瘤的前提下，保留喉的功能。張立強(qiáng)等［4］采用喉部分切除術(shù)治療部分T4聲門型喉癌，在切除腫瘤及受累的喉外組織后，以胸骨舌骨肌、頸闊肌皮瓣、頸闊肌筋膜瓣、甲狀軟骨膜瓣、下咽黏膜瓣等修復(fù)組織缺損，保留會厭或環(huán)狀軟骨板重建喉功能，3年和5年生存率分別達(dá)到86.4%和75.0%。

應(yīng)該指出，T3、T4聲門型喉癌為局部晚期腫瘤，對其進(jìn)行喉部分切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。以下幾點(diǎn)可供參考：①腫瘤累及一側(cè)半喉和對側(cè)半喉的前半黏膜，杓間區(qū)未受累，患側(cè)甲狀軟骨板受累，對側(cè)甲狀軟骨板未累及或僅累及小部分，胸骨舌骨肌未累及或受累較輕，可酌情考慮行喉部分切除術(shù)；②腫瘤廣泛累及胸骨舌骨肌者，提示其惡性程度較高，且喉內(nèi)原發(fā)腫瘤范圍多已較廣，應(yīng)行喉全切除術(shù)；③腫瘤廣泛累及環(huán)后區(qū)、梨狀窩，需切除相應(yīng)的下咽黏膜及近全部的喉體，此時成形喉或再造發(fā)音管均有困難，不宜保留喉功能；④年老體弱，心肺功能不良者，保留喉功能有時可出現(xiàn)致命性的誤吸，可考慮行喉全切除術(shù)。

1.2 聲門上型喉癌

喉聲門上水平部分切除術(shù)是治療T1聲門上型喉癌的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式有較高的局部控制率(85%～100%)。近年來大量臨床研究證實(shí)，對一部分累及會厭前間隙的T3病變和一部分累及舌根、咽會厭襞的病變，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，也可進(jìn)行喉聲門上部分切除術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)并無增加。該術(shù)式術(shù)后發(fā)音接近正常，術(shù)后雖有誤咽發(fā)生，但大部分患者經(jīng)過練習(xí)，一般幾周后誤咽逐步消失。聲門上型喉癌T2(累及一側(cè)聲帶和聲帶突，聲帶活動受限的)、T3(患側(cè)聲帶已經(jīng)固定)和已經(jīng)侵及會厭谷的病變是喉水平垂直部分切除術(shù)(喉3/4切除術(shù))的適應(yīng)證。喉3/4切除后的修復(fù)有多種方法，包括用甲狀軟骨外軟骨膜及下咽黏膜、用甲狀軟骨作成三角板覆蓋患側(cè)喉腔、用甲狀軟骨后緣加咽縮肌瓣修復(fù)等。國內(nèi)屠規(guī)益等［1］報道用舌骨肌瓣修復(fù)喉腔取得滿意的效果，拔管率達(dá)74.3%，82%術(shù)后發(fā)音近乎正?；蛏詥?，大部分患者經(jīng)2周到3個月的練習(xí)后能正常進(jìn)食。

對上述病變范圍，另一種治療選擇是喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)(環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)，CHP)，該術(shù)式在法國等歐洲國家開展比較多［5］。手術(shù)完整切除甲狀軟骨、兩側(cè)聲帶、室?guī)Ш蜁?，同時切除聲門旁間隙和會厭前間隙。由于該手術(shù)保留了環(huán)狀軟骨，拔管率很高；保留一側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨，術(shù)后保存了發(fā)音和吞咽功能。喉的重建采用環(huán)狀軟骨和舌骨固定縫合。術(shù)后近期都有不同程度的誤咽，經(jīng)過訓(xùn)練大部分患者都能正常進(jìn)食。Bron等［3］報道，首次治療患者的局部控制率達(dá)94.5%，1年后92.7%的患者恢復(fù)正常吞咽及呼吸功能。對一部分失去上述幾種喉部分切除術(shù)機(jī)會的晚期聲門上型及聲門型喉癌，只要能保留病變較輕一側(cè)的杓狀軟骨和部分環(huán)狀軟骨，利用喉氣管黏膜瓣縫合成一個發(fā)音管(Pearson手術(shù))，仍然能保留患者的發(fā)音功能。

隨著喉癌外科手術(shù)技巧的提高，喉全切除術(shù)的適應(yīng)證在逐漸縮小。其適應(yīng)證應(yīng)為局部病變廣泛，已無行喉部分切除的可能，或心肺功能不佳、高齡、體弱等，估計無法耐受部分喉切除術(shù)后誤咽等并發(fā)癥的患者。

2 下咽癌的手術(shù)治療

與喉癌相比，下咽癌的發(fā)病率相對較低，年發(fā)病率為0.2～0.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4%～5.0%，占全身惡性腫瘤的0.5%。下咽癌多發(fā)生于梨狀窩(70%～80%)，其次為下咽后壁(5%～22%)，以及環(huán)后區(qū)。手術(shù)結(jié)合放化療的綜合治療是最佳選擇，而手術(shù)徹底切除腫瘤是提高療效的關(guān)鍵。不同手術(shù)入路和切除方法，均不能為了保留喉功能而以犧牲腫瘤的安全切緣為代價。下咽癌手術(shù)可大體分為保留和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)兩類。由于下咽癌生長方式的獨(dú)特性，目前國內(nèi)外對于保留喉功能的適應(yīng)證以及手術(shù)如何保留喉功能仍存在爭議［6］。

下咽癌腫瘤切除后的功能重建是下咽癌手術(shù)的一大難題，咽喉功能的重建首先需保證良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足夠?qū)挸ǎ@樣不會因食物堵塞于喉口而導(dǎo)致誤吸。目前采用的修復(fù)方法主要有3種：①以咽及喉的殘存組織修復(fù)，如下咽殘存黏膜直接關(guān)閉咽腔，喉氣管瓣代下咽及頸段食道；②消化道段整復(fù)，如全胃上提、游離空腸移植、結(jié)腸上徙等；③皮瓣整復(fù)，如胸大肌肌皮瓣、前臂游離皮瓣和游離股前外側(cè)皮瓣等。各種修復(fù)方法各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 梨狀窩癌

梨狀窩癌T1和T2早期病變選擇單純放療或單純手術(shù)，大多都可獲得較好的治愈率和喉功能保留；而T3和T4病變則需要采用手術(shù)結(jié)合放化療的綜合治療［7］，無論在腫瘤控制，還是喉功能的保留方面，效果還不滿意。近年來，梨狀窩癌喉功能保全性手術(shù)的比例逐漸提高，5年生存率達(dá)45%～50%。

梨狀窩癌可發(fā)生于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁，二者的局部病變及發(fā)展趨向不同，手術(shù)治療須采取不同對策。由于梨狀窩外側(cè)壁癌易侵及甲狀軟骨后部，或經(jīng)其后緣累及喉外組織或甲狀腺。因此，在切除梨狀窩外側(cè)壁癌時，一般先直接將患側(cè)甲狀軟骨板縱行切開，這樣在切開咽腔時可將甲狀軟骨板向前牽拉，使入路寬敞。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌最先侵及聲門上結(jié)構(gòu)和聲門旁間隙，可以先切除舌骨大角，然后將甲狀軟骨板后上1/3斜行切開，這樣既可避免切入腫瘤，又可使入路寬敞。晚期梨狀窩癌可累及全部梨狀窩，自咽側(cè)入路容易切入腫瘤。這時可考慮采用舌骨下會厭谷入路，在直視下或手指引導(dǎo)下逐漸擴(kuò)大切開口，直至充分暴露腫瘤全貌。喉受累較輕的患者，多自甲狀軟骨板后上1/3或1/2縱行切開處分離腫瘤深面，有時可不進(jìn)入喉腔。而喉受累較重的患者，可在分離出腫瘤下半部后，采用類似聲門上癌切除的方法，自會厭側(cè)緣切開進(jìn)入喉腔，將喉的聲門上結(jié)構(gòu)與梨狀窩腫瘤整塊切除。喉的聲門下結(jié)構(gòu)由于有環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨的屏障，故多可安全保留。

梨狀窩外側(cè)壁癌切除后，多數(shù)喉腔黏膜完整，不需行喉重建術(shù)。梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌切除后，患側(cè)喉聲門上結(jié)構(gòu)多被切除，可將會厭適當(dāng)游離向外下旋轉(zhuǎn)牽拉，與聲帶及甲狀軟骨縫合，并遮蓋新形成的喉口。如會厭邊緣受累，可切除受累的部分會厭，只保留其健側(cè)部分。喉的常用修復(fù)方法包括：會厭、頸闊肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、甲狀軟骨膜、半喉瓣修復(fù)等［8-9］。

喉重建完成后，根據(jù)下咽黏膜缺損情況選擇不同方式進(jìn)行下咽修復(fù)。多數(shù)情況下，直接將梨狀窩及下咽側(cè)后壁殘余黏膜縫合即可關(guān)閉下咽腔。若患側(cè)梨狀窩近全部切除且患側(cè)下咽后壁黏膜缺損較大，需用胸大肌肌皮瓣或游離前臂皮瓣等修復(fù)下咽缺損。梨狀窩癌累及尖部時，需切除部分頸段食道。若頸段食道僅切除一個側(cè)壁，且局限于食道入口以下2 cm，則仍可采用胸大肌肌皮瓣或游離前臂皮瓣修復(fù)。如頸段食道及下咽黏膜切除較多，需采用胃或游離空腸修復(fù)下咽食道。對于不保留喉功能者，常用的下咽修復(fù)方法主要是喉氣管瓣、胸大肌肌皮瓣、前臂皮瓣、胃等。部分患者因年齡大或肺功能差，保留喉功能可能造成致命性的誤咽，這部分患者宜行殘喉氣管瓣代下咽食道術(shù)。

2.2 下咽后壁癌

下咽后壁癌多沿咽后壁向上、下擴(kuò)展并易向后浸潤生長，向上侵入口咽及鼻咽，向下累及環(huán)后區(qū)、食道，但較少侵入椎前肌，直接侵及頸椎和顱底者亦少見。另外，腫瘤容易轉(zhuǎn)移至咽后淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)，10%的患者可發(fā)生雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤早期對吞咽功能影響不大，如出現(xiàn)較明顯的吞咽困難時，往往提示食道已受累及，腫瘤多已達(dá)晚期，因而預(yù)后較差。

根據(jù)腫瘤范圍，下咽后壁癌常采取咽側(cè)手術(shù)入路、咽前手術(shù)入路以及咽側(cè)咽前聯(lián)合手術(shù)入路［10］。咽側(cè)入路視野暴露充分，操作空間較大，適用于大多數(shù)下咽后壁癌的切除。咽前入路，因入路受限對范圍較大的腫瘤不宜應(yīng)用。當(dāng)腫瘤范圍較廣，累及口咽部、食道入口、對側(cè)梨狀窩及咽側(cè)壁時采用咽側(cè)入路操作仍較困難時，可采用咽側(cè)咽前聯(lián)合入路。該入路既便于切除腫瘤又便于進(jìn)行較為復(fù)雜的咽腔重建，可切除上至鼻咽部下至頸段食道的晚期腫瘤，并便于利用胃或游離空腸等修復(fù)咽腔及食道。

腫瘤切除后需行下咽修復(fù)。咽前入路切除腫瘤時，因腫瘤較局限，下咽后壁缺損較小，可不予處理待其自行愈合。臨床實(shí)踐中，下咽后壁大部切除的患者以椎前筋膜作為咽后壁，將殘余咽壁黏膜直接與椎前筋膜縫合關(guān)閉咽腔，仍可取得較好效果。若缺損僅限于下咽后壁或向上延伸至口咽者可采用裂層皮片修復(fù)，裂層皮片周邊與咽后壁黏膜切緣間斷縫合。當(dāng)合并有咽側(cè)壁或梨狀窩黏膜缺損時，下咽后壁仍采用裂層皮片修復(fù)，咽側(cè)或梨狀窩缺損采用胸大肌肌皮瓣或游離前臂皮瓣修復(fù)。當(dāng)食道入口被切除1～2 cm時，可采用胸大肌肌皮瓣或游離前臂皮瓣修復(fù)。當(dāng)食道入口缺損位于胸廓入口以下時，可將全食道拔脫，采用胃上提修復(fù)下咽及食道。

2.3 環(huán)后癌

環(huán)后癌臨床較為少見，不易早期診斷。環(huán)后癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%，易轉(zhuǎn)移至氣管食道周圍和頸深下部淋巴結(jié)，有時可有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后易復(fù)發(fā)，生存率和咽喉功能恢復(fù)多不理想。除了少數(shù)早期患者外，多數(shù)環(huán)后癌無法行保留喉功能的手術(shù)。

3 激光在喉癌、下咽癌中的應(yīng)用

激光手術(shù)治療喉癌、下咽癌是近年來頭頸部腫瘤微創(chuàng)外科的進(jìn)展之一。在切除病變的同時，最大程度保留了喉功能。CO2激光配合顯微鏡、支撐喉鏡治療早期聲門型喉癌具有與放療、喉裂開聲帶切除或喉部分切除術(shù)相同的治療效果，5年生存率達(dá)85%以上［11］。

3.1 聲門型喉癌Tl、T2病變

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，支撐喉鏡下激光手術(shù)是治療聲帶原位癌、T1和T2病變的首選。此類病變?nèi)绻稍谥魏礴R下完全暴露，切除時獲得足夠的安全界限。療效已得到臨床研究的認(rèn)可。

對于聲門型喉癌T1病變侵犯前連合是否適合激光手術(shù)治療尚存爭議。原因在于前連合支撐喉鏡暴露困難，前連合黏膜與甲狀軟骨的距離只有2～3 mm，且缺乏軟骨膜，切除時沒有足夠的安全界，腫瘤一旦侵犯前連合很容易侵犯甲狀軟骨至喉外成為T4級病變。因此，對這部分患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。目前多數(shù)學(xué)者傾向于應(yīng)用激光治療該類患者。Motta等［12］認(rèn)為，內(nèi)鏡下CO2激光完全可以將前連合區(qū)的任何病變切除。Mortuaire等［13］報道110例CO2激光內(nèi)鏡下聲帶切除患者(Tis 21例，T1a 76例，T1b 7例，T2 6例)，5年的總生存率為87%，疾病特異性生存率、局部控制率、喉保留率分別為97%、84%和90%。因此，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡下CO2激光聲帶切除術(shù)治療聲門癌，避免了氣管切開和喉的開放性手術(shù)，保留了喉的基本框架，是治療早期喉癌理想的手段。

T3病變的侵犯范圍差異較大，能否選擇激光手術(shù)應(yīng)根據(jù)病變的侵犯范圍來決定。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估腫瘤的范圍，尤其是聲門旁間隙的侵犯程度，并評估患者支撐喉鏡下喉的可暴露程度。對于T3病變應(yīng)慎重選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T3病變是手術(shù)禁忌證。

3.2 聲門上型喉癌

CO2激光也被應(yīng)用于聲門上型喉癌的治療。Cotulbea等［14］報道用CO2激光治療聲門上喉癌24例(T1N0或T2N0)，術(shù)后隨訪12～48個月，復(fù)發(fā)率為20.83%(5/24)，所有復(fù)發(fā)的患者均為T2N0。筆者認(rèn)為CO2激光對T1級聲門上型喉癌是有效和安全的，且不用氣管切開和鼻飼飲食，住院天數(shù)少，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。范獻(xiàn)良等［15］報道20例CO2激光治療的聲門型和聲門上型喉癌，5年總治愈率為85%，生存率為95%，局部復(fù)發(fā)率為10%，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5%?？梢妼β曢T上型喉癌，CO2激光也有顯著的療效。但T4聲門上型喉癌應(yīng)被視為激光手術(shù)的禁忌證。

3.3 下咽癌

下咽癌因發(fā)現(xiàn)時多屬晚期，雖失去激光治療的最佳時機(jī)，但并非絕對禁忌證，國內(nèi)外相關(guān)研究較少。Rudert等［16］依據(jù)病變在梨狀窩的位置進(jìn)一步分為內(nèi)側(cè)壁型、外側(cè)壁型及全梨狀窩型。其報告經(jīng)口CO2激光切除的29例下咽癌，T1、T2 27例，T3、T4 2例，其中頸清掃25例，術(shù)后放療26例，術(shù)后復(fù)發(fā)8例。原發(fā)腫瘤位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁復(fù)發(fā)較多，12例外側(cè)壁腫瘤僅2例復(fù)發(fā)，后壁腫瘤未見復(fù)發(fā)。腫瘤相關(guān)5年生存率為58%，5年生存率與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，N0 74%，N＋僅34%。Steiner等［17］回顧性分析129例經(jīng)口激光治療梨狀窩癌，pT1 24例、pT2 74例、pT3 17例、pT4 14例，N＋ 68%，Ⅲ或Ⅳ期占75%。42%患者單純激光手術(shù)，58%手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療，平均隨訪44個月，5年整體生存率Ⅰ、Ⅱ期71%，Ⅲ、Ⅳ期47%。筆者認(rèn)為，下咽癌的激光治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，激光治療應(yīng)為綜合治療的一部分，包括原發(fā)癌的經(jīng)口激光切除、擇區(qū)或根治性頸清掃以及術(shù)后的放療。

4 非手術(shù)治療在喉癌、下咽癌保喉治療中的應(yīng)用

上個世紀(jì)80年代鉑類藥物在喉癌治療中的應(yīng)用使化療在喉癌治療中的應(yīng)用取得重大進(jìn)展。以后鉑類藥物與5-FU以及紫杉醇等藥物的聯(lián)合應(yīng)用顯示出較好的抗癌效果。1991年美國的一項(xiàng)臨床研究顯示，誘導(dǎo)化療后行根治性放療在治療晚期喉癌的生存率與喉全切除術(shù)+術(shù)后放療相似的情況下，可提高保喉率［18］。1992年后這一治療方案成為美國治療晚期喉癌除了喉全切除術(shù)外標(biāo)準(zhǔn)和主流的治療模式。直到2003年，F(xiàn)orastiere等［19］在新英格蘭雜志上發(fā)表了一項(xiàng)的隨機(jī)的臨床試驗(yàn)RTOG 91-11，比較了誘導(dǎo)化療加放療(RT)、誘導(dǎo)化療加同步放化療(CCRT)和單純放療3組治療晚期喉癌的療效，結(jié)果顯示誘導(dǎo)化療加同步放化療組在對喉功能保留和局部控制率方面優(yōu)于另外2組，而3組的生存率相似。這一治療理念也被一個Ⅲ期臨床試驗(yàn)的薈萃分析所證實(shí)［20］。該方案目前已經(jīng)成為多數(shù)歐美國家對晚期喉癌的治療選擇。喉癌的治療從以前采取以手術(shù)為主的治療模式改變?yōu)橐苑呕煘橹鞯闹委熌Ｊ健Ｍ饪剖中g(shù)只在對上述治療不敏感、治療后殘留或復(fù)發(fā)的患者中進(jìn)行挽救性治療。

生物靶向治療是近年頭頸癌治療的一大熱點(diǎn)。一項(xiàng)多中心的研究顯示Cetuximab(一種表皮生長因子受體拮抗劑)結(jié)合放療能提高喉癌等頭頸癌的局部控制率，減少死亡率，且并不增加不良反應(yīng)［21］。

然而，在同步放化療在國外流行并成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案的同時，也有學(xué)者對同步放化療的不良反應(yīng)表示擔(dān)憂［22-23］。Machtay等［22］報道43%接受同步放化療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重后期不良反應(yīng)，如喉功能喪失(雖然喉器官保留)、因吞咽困難而需長期鼻飼飲食，以及與治療有關(guān)的死亡。在臨床試驗(yàn)RTOG 91-11中也報道30%的患者發(fā)生咽瘺。在放射劑量超過65 Gy的患者中，如果行挽救手術(shù)傷口感染的愈合所需要的時間更長。Jemal等［24］比較了美國早期(1983— 1985)和近期(1992—1999)24個惡性腫瘤的5年生存率，發(fā)現(xiàn)其中23個惡性腫瘤的5年生存率均有所提高，唯獨(dú)喉癌的5年生存率從68.1%(1980—1982)下降為64.7%。Hoffman等［25］認(rèn)為喉癌生存率的下降與治療模式的改變有關(guān)。這一時期正好在美國同步放化療應(yīng)用增多而手術(shù)治療減少。這一結(jié)果可能與接受同步放化療的患者選擇不合適和發(fā)生復(fù)發(fā)后未能采取合適的挽救治療有關(guān)。

總之，喉癌、下咽癌的治療，根治腫瘤和提高生存率是必須優(yōu)先考慮的前提，在保證生存率的前提下保留喉功能是努力的方向。晚期喉癌、下咽癌的治療對耳鼻喉科和頭頸腫瘤醫(yī)生仍然是具有挑戰(zhàn)性的。需要在保證生存率和保留功能兩者之間進(jìn)行平衡。多年來國內(nèi)外頭頸腫瘤專家沿著這個方向作了不懈的努力，取得了可喜的成績。從醫(yī)學(xué)發(fā)展的規(guī)律來看，微創(chuàng)治療替代常規(guī)的開放手術(shù)，非手術(shù)治療替代手術(shù)治療應(yīng)該是發(fā)展趨勢，但是要達(dá)到這個目的還需要不斷努力和探索。

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The functional preservation treatment progress of laryngeal cancer and hypopharyngeal cancer

ZHOU Liang (Department of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, Eye and Ent Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China)

ZHOU Liang E-mail: zhoulent@126.com

The management of laryngeal cancer and hypopharyngeal cancer has fundamentally changed over the recent years. The optimum treatment protocols should pay close attention to the survival rate and function preservation. The purpose of this article we aimed to define the prevalence of intervention of laryngeal cancer and hypopharyngeal cancer, such as open operation, CO2laser and non-invasive treatments, and measures that may facilitate standardization of such practices.

Laryngeal cancer; Hypopharyngeal cancer; Intervention; Organ function preservation

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.12.002

R739.63

A

1007-3639(2013)12-0942-07

2013-11-26）

ZHOU Liang E-mail:zhoulent@126.com