原少清 何 薇* 李平東 殷遠(yuǎn)梅

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

103例胸腔鏡輔助微創(chuàng)全肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理分析

原少清 何 薇* 李平東 殷遠(yuǎn)梅

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目的分析胸腔鏡輔助微創(chuàng)全肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期臨床護(hù)理特征，為全肺切除術(shù)患者臨床護(hù)理提供理論依據(jù)及方法參考。方法采取回顧性分析法，對我院103例胸腔鏡輔助微創(chuàng)全肺切除術(shù)的圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥27例，其中心律失常11例，急性心力衰竭2例，呼吸衰竭3例，膿胸1例，肺部感染、皮下氣腫等其他并發(fā)癥9例，除1例因急性肺動脈栓塞死亡外，均康復(fù)出院。結(jié)論認(rèn)為規(guī)范的?？菩g(shù)后護(hù)理，包括監(jiān)測生命體征、重視患者訴求、輸液節(jié)奏管理、加強(qiáng)呼吸道管理、胸腔閉式引流護(hù)理、體位護(hù)理是渡過術(shù)后風(fēng)險期的重要保證。

胸腔鏡；全肺切除術(shù)；護(hù)理

胸外科常規(guī)術(shù)式有肺葉切除術(shù)，肺段或楔形切除術(shù)，袖狀切除術(shù)以及全肺切除術(shù)。其中全肺切除術(shù)主要應(yīng)用于病灶位于或已侵犯至肺門結(jié)構(gòu)，且肺葉切除術(shù)或者袖狀切除術(shù)均無法徹底切除病灶的情況，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。全肺切除術(shù)常見于中央型肺癌和結(jié)核毀損肺，全肺切除術(shù)較其他常規(guī)肺切除術(shù)式創(chuàng)傷最大，肺功能喪失最多，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險亦隨之升高[1]。我院采取胸腔鏡輔助微創(chuàng)全肺切除術(shù)，減少患者創(chuàng)傷，現(xiàn)將103例胸腔鏡輔助微創(chuàng)全肺切除術(shù)后臨床護(hù)理特征報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

抽取2006年1月至2011年12月在我院胸外科住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：胸外科實(shí)施全肺切除術(shù)且術(shù)后認(rèn)知功能良好的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不齊全的患者。經(jīng)過篩選共收集103例，其中左全肺切除術(shù)72例，右全肺切除術(shù)31例；男性74例，女性29例；年齡32～69歲，中位年齡53.6歲?；颊咴敿?xì)資料分布情況見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下完成胸腔鏡輔助微創(chuàng)全肺切除術(shù)。其中右全肺切除72例，左全肺切除源31例。根治性切除82例，姑息性切除21例。心包內(nèi)肺血管處理23例，其中僅在心包內(nèi)處理左下肺靜脈3例，右下肺靜脈1例。心包部分切除19例，氣管側(cè)壁及隆突部分切除8例，上腔靜脈側(cè)壁切除5例，擴(kuò)大胸壁切除9例。術(shù)后予以持續(xù)或定期監(jiān)測生命征，及時了解患者訴求；合理安排靜脈輸液，定期協(xié)助呼吸道排痰，觀察并記錄胸管引流情況；指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練以及健康教育。

1.3 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥27例，其中心律失常11例，急性心力衰竭2例，呼吸衰竭3例，均經(jīng)過機(jī)械輔助通氣治療后好轉(zhuǎn)，膿胸1例，肺部感染、皮下氣腫等其他并發(fā)癥9例，除1例因急性肺動脈栓塞死亡外，均康復(fù)出院。

表1 全肺切除術(shù)患者資料分布表

2 圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1 肺康復(fù)護(hù)理

全肺切除術(shù)是創(chuàng)傷性很大的手術(shù)，而且手術(shù)本身就不可避免地造成患者呼吸功能下降，極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥。研究表明[2]術(shù)后早期患者肺功能明顯受損，肺活量可減少50%～60%，一次通氣量可減少25%。在本研究中在術(shù)前對患者進(jìn)行肺康復(fù)健康教育，對術(shù)后影響進(jìn)行肺康復(fù)的問題進(jìn)行分析及引導(dǎo)，提高患者在術(shù)后進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的依從性，83.4%（86/103）的患者在手術(shù)清醒后就開始進(jìn)行深呼吸及咳嗽咳痰鍛煉，75.7%（78/103）術(shù)后第一天開始在床上活動軀干及四肢，34.0%（35/103）術(shù)后第3天進(jìn)行踩單車鍛煉，不僅有利于肺復(fù)張，同時也降低肺部感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者的肺功能的恢復(fù)。

2.2 胸腔閉式引流護(hù)理

①留置管道期間的護(hù)理：肺切除術(shù)后留置胸腔閉式引流管的目的一般是引流胸腔內(nèi)積氣、積液。但在全肺切除術(shù)后前3d內(nèi)胸管放置的目的還有一個是保持術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)張力以適應(yīng)縱膈兩側(cè)壓力變化，從而維持縱膈的平衡，防止因縱膈擺動引起心律失常等并發(fā)癥。置管期間要按照常規(guī)做好胸管的護(hù)理。②開放胸管的觀察與護(hù)理：胸管平時用止血鉗夾閉，根據(jù)個體情況，由醫(yī)生定時開放，每天短時間開放，一次放液量從100mL逐日遞增，少量多次，根據(jù)患者情況逐漸到全開放。放液時醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者體征和癥狀變化，放液時遵循3個原則：囑患者保持安靜，勿咳嗽或講話；能坐起來不要躺下；放液速度能慢勿快。每次查房時須重點(diǎn)觀察胸管狀態(tài)，夾閉或開放是否正確，如有疏漏及時糾正。護(hù)理人員需要觀察氣管位置是否居中，從而判斷縱膈是否在正常的位置，具體的方法是：護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)，面向患者，用靠近患者一側(cè)的食指，無名指分別放在患者胸鎖乳突肌與氣管夾角處，中指放在胸骨上窩，若中指恰位于食指和無名指的中間則說明胸腔兩側(cè)壓力平衡，氣管位置居中，若無名指偏向中指時，則氣管向術(shù)側(cè)偏移，原因是術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體經(jīng)引流管排出過多，壓力減低或?qū)?cè)胸腔因肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸使對側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高[3]。在本組研究中有11例患者出現(xiàn)不同程度縱膈移動，通過夾閉引流管定時由醫(yī)生開放、臥床休息、禁健側(cè)臥位等處理措施，患者縱膈移動狀況得以緩解。③拔除胸管的觀察與護(hù)理：一般氣管、縱膈位置在全肺切除術(shù)后48h左右基本定型，可以考慮拔管；72h定型最佳，為安全把拔管的時機(jī)。在本研究中有94.17%（97/103）患者在拔管后出現(xiàn)引流口胸液滲出的情況，保持患者敷料的清潔，告知患者傷口滲也是正常現(xiàn)象，保持傷口清潔干燥，需解除患者疑慮。

2.3 加強(qiáng)氣道護(hù)理，預(yù)防肺部感染

全肺術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，處理不及時容易出現(xiàn)肺不張并發(fā)肺部感染等一系列并發(fā)癥，因此定期鼓勵并協(xié)助患者主動咳痰。術(shù)前給予呼吸運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)以利術(shù)后主動排痰。遇到痰液不易咳出時，可在胸骨上窩第3～5氣管軟骨環(huán)處食指中指輕柔施壓誘發(fā)咳嗽動作，也可叩擊背部，空心手掌自下而上，由外向內(nèi)輕輕拍打背部，視患者反應(yīng)靈活調(diào)整拍打節(jié)奏。所有的患者術(shù)后均常規(guī)給予霧化吸入，達(dá)到稀化痰液，使痰液易于咳出的目的。必要時床邊使用負(fù)壓吸引機(jī)吸痰，對其中10例老年患者，經(jīng)過上述措施仍然難以排除，血氧飽和度持續(xù)低于95%，通過纖維支氣管鏡吸痰，將肺部痰栓吸出，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

2.4 監(jiān)測生命體征，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、肢端溫度變化，以判斷循環(huán)功能。本研究中對11例心率失?；颊呓o予西地蘭、可達(dá)龍等藥物，心率失常獲得緩解。術(shù)后對并發(fā)癥的觀察和預(yù)防是降低患者術(shù)后風(fēng)險、縮短住院時間的重要因素，在本研究中有1例老年患者臥床5d下床上廁所時突然出現(xiàn)抽搐、意識喪失，立即心肺復(fù)蘇后意識恢復(fù)，心電圖示心動過速，考慮發(fā)生PTE，在向家屬交待病情時，患者突然大叫一聲，呼吸心跳停止，搶救無效死亡；早期對潛在并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，對其中3例呼吸衰竭患者給予機(jī)械輔助通氣治療后好轉(zhuǎn)，1例膿胸患者通過反復(fù)生理鹽水沖洗方法康復(fù)。此外全肺切除后右心后負(fù)荷相應(yīng)增加，易發(fā)生心力衰竭（2/103），為防止前負(fù)荷增加，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。我們遵循原則是寧少勿多，寧慢勿快，晶膠比例適當(dāng)，輸液速度控制在每小時120mL以內(nèi)，必要時使用輸液泵控制滴速，同時準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持出入量平衡。

2.5 其他護(hù)理

①體位護(hù)理：全麻術(shù)后體位一般取絕對平臥12h，待生命體征平穩(wěn)后改半臥位或半側(cè)臥位。術(shù)后一般3d內(nèi)不宜下地活動，否則容易出現(xiàn)頭暈，胸悶或氣促等不適。術(shù)后2周內(nèi)避免完全側(cè)臥位，以免縱膈過度移位引起休克，術(shù)后2周內(nèi)更不可完全健側(cè)臥位，以免壓迫健側(cè)肺組織，影響氣體交換，加重缺氧。②疼痛護(hù)理：由于微創(chuàng)傷開胸手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，術(shù)后疼痛明顯減輕，給予非甾體類或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥大都可緩解。注意翻身或變動體位時固定好胸管，避免各種引起胸管牽拉的動作，咳嗽時用手輕輕按壓傷口，可有效減輕疼痛[4]。③心理護(hù)理：由于全肺切除常常伴隨較多的并發(fā)癥，如心律失常、肺部感染、肺不張、胸腔內(nèi)出血、乳糜胸等，尤其是隨著患病年齡的越來越低齡化，擔(dān)心手術(shù)后生活質(zhì)量，擔(dān)心全肺切除術(shù)后因脊柱側(cè)彎引起的體型上的改變，患者的心理壓力大，護(hù)理上一定要注意做好患者的健康教育和心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解患者焦慮的前提保證，術(shù)后通過定期、有效的電話、上門、返院隨訪，保持與患者的聯(lián)系，利于護(hù)患長期良性溝通和減輕患者心理壓力。

3 討 論

全肺切除術(shù)是肺葉切除術(shù)或袖狀切除術(shù)均無法達(dá)到徹底切除病灶時的最后選擇，術(shù)后僅一側(cè)肺行使呼吸和循環(huán)功能，肺功能損傷最大，代償潛能明顯降低，同時心臟負(fù)擔(dān)明顯增加，出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭的風(fēng)險大大增加。由于麻醉、切口疼痛、胸部包扎過緊、膈肌麻痹以及術(shù)后胸腔積氣積液、全身營養(yǎng)狀況差、胸腔閉式引流等諸多因素影響，肺功能與術(shù)前相比有較大變化，圍手術(shù)期的功能鍛煉，尤其是呼吸功能鍛煉，對全肺切除術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)中的作用極其重要。2007年美國醫(yī)師協(xié)會臨床指南[5]中指出：術(shù)后功能鍛煉的效果取決于患者的依從性，因此在本研究中加強(qiáng)對患者的健康教育，提高患者的依從性，取得良好的效果。

對全肺切除術(shù)后患者胸管護(hù)理尤其重要，術(shù)后胸管放置的目的還有一個是保持術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)張力以適應(yīng)縱膈兩側(cè)壓力變化，從而維持縱膈的平衡防止造成縱膈偏移，對術(shù)后的胸管進(jìn)行嚴(yán)格管理，合理控制引流管的開放對可減少術(shù)后并發(fā)的發(fā)生率[6]。此外由于縱隔失去一側(cè)肺組織的支撐，適應(yīng)這種生理改變需要一段時間，因此在術(shù)后過渡期間容易出現(xiàn)心律失常包括早搏、房撲、房顫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房撲、房顫。心律失常多在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)，輕者無需特別處理，如偶發(fā)房早，室早等，但需謹(jǐn)慎跟蹤進(jìn)展情況。重要的是排除心律失常的誘因，如有無相關(guān)心血管病史，患者情緒是否穩(wěn)定，呼吸道排痰是否到位，輸液節(jié)奏是否合理，是否與某種藥物或補(bǔ)液有時間關(guān)聯(lián)等，減少導(dǎo)致心律失常的誘發(fā)因素。鑒于這些全肺術(shù)后病理生理變化特點(diǎn)，我們在臨床護(hù)理中需要加強(qiáng)對該種手術(shù)的臨床護(hù)理要點(diǎn)分析，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助患者平穩(wěn)度過風(fēng)險高發(fā)期，縮短術(shù)后住院時間。

[1] 何建行.微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2005:313-325.

[2] Nezu K,Kushibe K,Tojo T,et al.Recovery and limitation of exercise capacity after lung resection for lung cancer[J].Chest,19 98,113(6):1511-1516.

[3] 王秀華,崔玉森,周書之.成人開胸術(shù)后引流管的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(9):543-545.

[4] 卜艷彬,趙娟娟,宮玉翠,等.3種胸科術(shù)后誘導(dǎo)性主動咳嗽方法比較與效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(24):2895-2897.

[5] Andrew L,Gerene S,Richard C,et al.Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].CHEST.2007,131:4S-42S.

[6] 馮麗鴻.1例支氣管胸膜瘺患者留置深靜脈穿刺針的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(31):3310-3311.

R473.6

B

1671-8194（2013）15-0350-02

*通訊作者：E-mail： hewei25032727@163.com