盧 丹

(浙江財經(jīng)學(xué)院 財政與公共管理學(xué)院 浙江 杭州 310018)

2007年，黨的十七大報告指出，要“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”，“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。2010年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進一步強調(diào)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中建立覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的重要性。這些政策為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展提供了政策保障。

一、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不均等的現(xiàn)狀

改革開放三十多年來，人民的生活水平得到了很大的改善，社會保障的水平也得到了很大的提高，特別是關(guān)系人民身體健康的醫(yī)療保險經(jīng)過改革得到了前所未有的發(fā)展，與此同時，由城鄉(xiāng)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)水平不均等所形成的深層次矛盾日漸浮出水面，成為影響群眾民生和改革進步、社會公平的重大阻力。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等主要體現(xiàn)在以下兩個方面:

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療條件不平衡

1．醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量。醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和分布是衡量一個國家醫(yī)療水平和醫(yī)療均等化程度的重要指標(biāo)。本來對農(nóng)村居民來說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較高的報銷比例和較高的可及性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是農(nóng)村居民在生病時的首要選擇。但是據(jù)統(tǒng)計，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量卻在不斷地減少，從1996年的51277個減少到2010年的37836個。同時，從歷年數(shù)據(jù)可明顯地看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量一直呈現(xiàn)遞減趨勢，而醫(yī)院的數(shù)量卻呈現(xiàn)遞增的狀態(tài)。城鄉(xiāng)的醫(yī)療機構(gòu)資源配置明顯呈現(xiàn)不均衡發(fā)展趨勢，這直接反映了城鄉(xiāng)醫(yī)療水平二元失衡的現(xiàn)象。

2．病床的數(shù)量。病床的數(shù)量是衡量醫(yī)療機構(gòu)水平的首要指標(biāo)。通過對比醫(yī)療機構(gòu)每千人病床數(shù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人病床數(shù)量，我們可以看到每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)在2009年以前都沒有達(dá)到一張。另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口病床數(shù)遠(yuǎn)低于整體醫(yī)療機構(gòu)的平均水平。據(jù)統(tǒng)計，每千人口醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生機構(gòu)床數(shù)平均在2—3張，但是每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床數(shù)2005年僅為0．78張、2009年為1．05張、2010年為1．12張。根據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，中國衛(wèi)生分配公平性在世界排名倒數(shù)第四，位居第188位，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國家之一。

3．衛(wèi)生技術(shù)人員分布?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度二元分治的管理模式也容易導(dǎo)致衛(wèi)生資源的不合理分配，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度較高的籌資和補償標(biāo)準(zhǔn)，使得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人才涌向了城市，而農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)則因為醫(yī)?；鹨?guī)模小和市場份額較低，基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員明顯不足。從衛(wèi)生技術(shù)人員分布來看，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的供給嚴(yán)重失衡，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在1998年為5．30，從1998年到2001年略顯遞減狀態(tài)，但是從2003年到2010年總體呈現(xiàn)遞增狀態(tài)。而農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量從2003年開始雖然也呈現(xiàn)遞增趨勢，但是無論從增幅還是數(shù)量上講，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市發(fā)展水平。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)費用供需不均等

1．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用供給水平。一方面，城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用差距大。城市人均的的衛(wèi)生費用在1996年為467．4元，2003年增長為1108．9元，到2010年首次超過2000元，相對而言，農(nóng)村人均的醫(yī)療服務(wù)費用增長緩慢，1996年為150．7元，2010年僅增長到562元，僅僅為城市人均衛(wèi)生費用的四分

2．醫(yī)療保險費用的需求水平。醫(yī)療保險費用的需求水平是由其收入水平?jīng)Q定的，而醫(yī)療服務(wù)價格上升必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療保健支出增加。如表1所示，從1995年到2010年，我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入分別增加了34．6倍和27．5倍，但是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出分別增加了6．96倍和6．67倍，1995年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出是農(nóng)村居民的2．6倍，2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出是農(nóng)村居民保健支出的2．7倍。由此可見，城鎮(zhèn)居民的收入增加速度和醫(yī)療保健的支出水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民。農(nóng)村居民受收入水平的限制，對醫(yī)療保險費用的支出遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。

表1 我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療保健費用支出對比表

二、導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平不均等的原因

(一)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不均等現(xiàn)狀的根本原因。一般來講，城市的社會經(jīng)濟由于具有較為有利的政治和經(jīng)濟條件而發(fā)展較快，而農(nóng)村則因為偏離經(jīng)濟中心或其他因素而發(fā)展緩慢。宏觀上來講，這種城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是我國經(jīng)濟平衡穩(wěn)定發(fā)展的主要阻力，更是導(dǎo)致我國醫(yī)療資源配置重城市輕農(nóng)村的根本原因。

(二)政府參與力度不足

首先，由于城市人口比較集中，往往是一個地區(qū)的經(jīng)濟和政治中心，在城市投入公共產(chǎn)品的回報比較明顯，而農(nóng)村地區(qū)由于相對閉塞，投入公共產(chǎn)品的回報往往較低。因此，政府的某些政策往往會更傾向于優(yōu)先滿足城市發(fā)展的需求。其次，我國的醫(yī)療保險管理體制不夠科學(xué)。我國現(xiàn)有醫(yī)保在參保的繳費標(biāo)準(zhǔn)、財政補貼、報銷比例上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致各個醫(yī)療保險各自為政的現(xiàn)象，不僅難于管理，而且效率低下。另外，由于各項醫(yī)療保險基金也無法實現(xiàn)彼此間的調(diào)劑，所以整個醫(yī)療保障體系的抗風(fēng)險能力也較差。

三、國外統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的經(jīng)驗

(一)英國的全民醫(yī)療保險制度

英國執(zhí)行的全民健康保險條例，類似于公費醫(yī)療制度，其在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障方面政府大力干預(yù)。國民保健服務(wù)所需要的費用主要來自國民保險稅和國家稅收，政府出資辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)務(wù)人員，并通過向私人開業(yè)的醫(yī)生購買醫(yī)療服務(wù)，向制藥公司購買藥品等方式，為全體國民提供免費的醫(yī)療服務(wù)。

(二)德國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理制度

德國是世界上最早實行強制醫(yī)療保險的國家。二戰(zhàn)后，德國政府對已頒布的醫(yī)療保險法規(guī)進行了調(diào)整，使德國醫(yī)療保險系統(tǒng)成為一個完善的體系。德國醫(yī)療保險系統(tǒng)的突出特點是組織多元化、市場競爭機制強;政府不直接參與醫(yī)療保險的管理，只是制定相關(guān)的法律進行調(diào)整和監(jiān)督;按照強制性不同，德國醫(yī)療保險分為法定醫(yī)療保險 (社會醫(yī)療保險)和私人醫(yī)療保險 (商業(yè)醫(yī)療保險)，90%的國民參加前者，10%的國民參加后者。

在德國醫(yī)療保險制度100多年的發(fā)展歷程中，德國政府圍繞“增加服務(wù)公平性和可及性”、“控制醫(yī)療成本”進行了多次改革，不斷探索統(tǒng)籌發(fā)展的道路。德國的醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展道路有以下特點:首先，漸進式改革，和英國的結(jié)構(gòu)式改革不同，德國采取緩和的改革方式，逐步擴大醫(yī)保范圍，從《健康保險法》頒布到1975年，總共經(jīng)歷了三次大的調(diào)整，醫(yī)療保險改革在最有條件的地方先行實施，然后逐步擴大，更易于政策深入人心。其次，統(tǒng)一管理醫(yī)?；?。德國經(jīng)過幾次醫(yī)改，把原來分散的各種醫(yī)?；疬M行了整合，建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和運營管理模式，不僅減少了管理成本，而且提高了醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險的能力。

(三)日本的國民皆保險制度

日本建立的是“國民皆保險”的醫(yī)療保險制度，公辦醫(yī)療保險包括國民健康保險、船員保險、共濟組合等，民間醫(yī)療保險有生命保險、傷害保險、癌癥保險等，每個公民至少參加一種醫(yī)療保險。就適用范圍最廣的國民健康保險來說，投保人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費的30%，另外70%由保險基金支付?；颊哓?fù)擔(dān)的額度還設(shè)定有上限，像國民健康保險是8．01萬日元 (約5180元人民幣)，超出部分由保險基金承擔(dān)。完善的醫(yī)保制度不僅可以使絕大多數(shù)人能看得起病，也使醫(yī)院因為有政府的財政支持而沒有后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。

日本的醫(yī)療保障制度溯源于明治、大正時代，于第二次世界大戰(zhàn)后才最終實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌發(fā)展。其主要做法有:立法先行，無論是國民健康保險的創(chuàng)立，還是戰(zhàn)后健康保險和國民健康保險的重建，日本都是在專家論證的基礎(chǔ)上先出臺法律，作為一切改革的基礎(chǔ);中央、地方責(zé)任分明，中央政府直接管理“政府掌管健康保險”、“國家公務(wù)員統(tǒng)籌保險”。

從以上國家的經(jīng)驗中，我們可以看到，盡管由于各個國家的實際情況不同，他們在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展過程中循著不同的發(fā)展路徑，但是去異求同。我們可以看到這些國家在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的過程中有著一些珍貴的相似經(jīng)驗值得我們借鑒:首先，政府要加大干預(yù)的力度，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不是一個組織、一項計劃就可以實現(xiàn)的目標(biāo)，只有政府才有能力并且有效率地完成這件事;其次，足夠的財政投入是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展得以實現(xiàn)的基礎(chǔ)，發(fā)達(dá)國家之所以能實現(xiàn)社會保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展就是因為社會保障計劃能得到經(jīng)濟支持;再次，完善的法制建設(shè)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的前提，任何一項目標(biāo)的實現(xiàn)都離不開政策支持，發(fā)達(dá)國家在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的歷程中都是首先實現(xiàn)醫(yī)療保險措施的法制化，這樣才能明確人們的權(quán)利義務(wù)。還有，醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次要提高，從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，較高的統(tǒng)籌層次解決了醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)移續(xù)接問題。

四、促進我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展的建議

(一)打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是前提

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是城鄉(xiāng)福利差別的根本因素，而戶籍制度是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的標(biāo)志?，F(xiàn)階段，雖然城鄉(xiāng)之間流動頻率加大，戶籍制度在表面上看起來作用好像被淡化了，但是具體到醫(yī)療保險中，附加在戶口之上的醫(yī)療保障福利差別相當(dāng)明顯。雖然短期之內(nèi)無法取消戶籍制度，但是減弱醫(yī)保制度與戶籍制度之間的緊密聯(lián)系是可行的。比如，在醫(yī)保制度的設(shè)計上取消與戶籍掛鉤制度，而讓人們根據(jù)經(jīng)濟能力自主選擇適合自己的醫(yī)療保險種類。

(二)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是保證

完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的銜接，國家加快社會保障立法是重要的基礎(chǔ)保證。完善的法律制度是醫(yī)療保險制度得以統(tǒng)籌發(fā)展的前提和保障，是醫(yī)療保險制度得以實施的保障，完善的法律可以明確相關(guān)主體的權(quán)利和義務(wù)，也可以為政策實施掃平障礙。另外，完善的政策也是醫(yī)療保險制度得以持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)。

(三)加大財政投入是支撐

現(xiàn)階段，政府財政投入不僅存在力度不夠的問題，還存在著資源配置不均的問題，在全國范圍內(nèi)，政府存在著重城市而輕農(nóng)村的問題，這導(dǎo)致我國醫(yī)療資源集中在大城市，而農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)增速緩慢，醫(yī)療水平持續(xù)低下，這直接影響城鄉(xiāng)居民享受均等醫(yī)療水平的公平性。要解決這個問題，政府要一邊提高對醫(yī)療保障制度的財政投入力度，另一方面，要均衡城鄉(xiāng)的財政投入水平，對關(guān)系著八億農(nóng)民健康的基層醫(yī)療機構(gòu)加大投入的力度。

(四)提高醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次是重點

我國目前醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次還普遍停留在縣一級，過低的統(tǒng)籌層次給我國醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌發(fā)展帶來了巨大的困難:小單元的統(tǒng)籌方式帶來了大量的異地就醫(yī)需求;不同統(tǒng)籌地醫(yī)療保險政策差異大，異地保險困難;轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。要解決這些困難，提高醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次是一條必經(jīng)之路。我國可以采取信息化的科學(xué)管理模式，逐漸提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的層次，如可以先以省轄市為統(tǒng)籌單位，再逐步過渡到省級統(tǒng)籌，并建立醫(yī)療保險調(diào)基金制度，保證醫(yī)療保險資金在各個基金之間更加合理的分配。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部．中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010．

[2]胡善聯(lián)．衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003．

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[4]顧昕．全民醫(yī)保怎么保[J]．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2006，(9)．

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