周才金，祝華強(qiáng)，邱其良，戴康賢

（東莞市石碣醫(yī)院放射科，廣東東莞523290）

螺旋CT對上尿路結(jié)石性梗阻并感染的診斷價(jià)值

周才金，祝華強(qiáng)，邱其良，戴康賢

（東莞市石碣醫(yī)院放射科，廣東東莞523290）

目的探討螺旋CT對上尿路結(jié)石性梗阻并感染的診斷價(jià)值。方法回顧分析30例臨床診斷上尿路結(jié)石性梗阻并感染患者的CT圖像。結(jié)果30例(100%)CT均顯示出上尿路結(jié)石性梗阻并不同程度積水，26例（86.7%）CT提示合并上尿路感染。CT提示感染的征象有：腎盂壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊，腎實(shí)質(zhì)增厚。密度減低，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度灶，腎包膜毛糙，腎周脂肪間隙密度增高，腎筋膜增厚，腎周膿腫形成。結(jié)論螺旋CT對結(jié)石性上尿路梗阻并感染有重要的診斷價(jià)值；結(jié)石性上尿路梗阻合并感染時(shí)，腎臟和腎周可有炎癥的CT表現(xiàn)，結(jié)合臨床能做出準(zhǔn)確診斷。

泌尿系結(jié)石；上尿路梗阻；腎及腎周炎癥；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

上尿路結(jié)石性梗阻合并感染在臨床工作中很常見，但是由于尿路梗阻患者腎絞痛癥狀的遮掩，加上抗生素的不規(guī)范應(yīng)用，使患者合并感染的臨床癥狀多數(shù)不典型。而影像工作中對梗阻的性質(zhì)和部位關(guān)注的較多，對梗阻引起的感染未能得到足夠重視，容易漏診。近年隨著螺旋CT的發(fā)展和應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確的對結(jié)石性尿路梗阻做出診斷，并且能很好地顯示出腎臟及腎周炎癥的情況。本文收集整理了30例臨床診斷上尿路結(jié)石性梗阻并感染的CT資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年7月至2012年7月我院臨床診斷上尿路結(jié)石性梗阻合并感染且行螺旋CT檢查患者30例，男17例，女13例，年齡22～87歲，平均46.6歲。病變位于右腎18例，左腎12例?；颊呔谢紓?cè)腰痛，病程2 d，反復(fù)發(fā)作數(shù)年。腎區(qū)叩擊痛(+)，發(fā)熱37.8℃～40.1℃，血白細(xì)胞(14.5±3.21)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(76.4±5.2)%，尿蛋白+～++，尿紅細(xì)胞++～+++，白細(xì)胞++～+++。

1.2 方法螺旋CT檢查采用GE Prospeed-AI CT機(jī)，120 kV，160 mA，層厚為3～10 mm，螺距為3～10 mm，重建層厚為3～10 mm。掃描范圍從膈面到盆腔。有2例病例進(jìn)行了增強(qiáng)掃描，CT對比劑使用碘海醇100 ml，注射速率3.0 ml/s，行皮質(zhì)期、平衡期和排泄期3期掃描。所有圖像均經(jīng)兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評估，對不同意見，共同商討達(dá)成一致并詳細(xì)記錄觀察結(jié)果。在全面觀察的基礎(chǔ)上，對腎臟及腎周間隙的改變進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

2 結(jié)果

30例(100%)CT均準(zhǔn)確顯示了結(jié)石的大小、位置及腎積水的程度。模仿B超方法大致將腎積水分為輕、中、重3度：輕度15例(50%)，中度9例(30%)，重度6例(20%)。26例(86.7%)CT顯示腎臟及腎周炎癥改變。主要表現(xiàn)有：腎盂壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊(圖1)19例(63.3%)，腎實(shí)質(zhì)增厚、密度減低12例(40.0%)，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度灶(圖2)6例(20%)，腎包膜毛糙22例(73.3%)，腎周脂肪間隙密度增高17 (56.7%)，腎筋膜增厚15例(50%)，腎周膿腫形成(圖3) 3例(10.0%)。

圖1 右腎中度積水，輸尿管近端及腎盂壁增厚，腎竇脂肪密度增高模糊，腎實(shí)質(zhì)增厚，內(nèi)可見多發(fā)小低密度灶；圖2CT增強(qiáng)示右側(cè)腎盂壁增厚強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化減弱，見多發(fā)低密度灶；圖3右側(cè)腎積膿、腎膿腫并腎周膿腫形成

3 討論

上尿路結(jié)石性梗阻時(shí)，尿液排出受阻以及局部抵抗力減弱，都是合并感染的因素，結(jié)石作為異物又促進(jìn)感染的發(fā)生。致病菌主要是大腸桿菌，占85%以上，其次為其他革蘭氏陰性桿菌和陽性球菌。感染包括腎盂腎炎、腎實(shí)質(zhì)膿腫和腎積膿，進(jìn)一步發(fā)展為腎周圍炎或腎周膿腫[1]。在CT圖像上可表現(xiàn)為腎盂壁增厚、腎竇脂肪間隙模糊，腎實(shí)質(zhì)增厚、密度減低或出現(xiàn)低密度灶，腎包膜增厚、毛糙，腎周脂肪間隙密度增高、腎筋膜增厚，腎周膿腫形成。

患側(cè)梗阻平面以上輸尿管及腎盂腎盞擴(kuò)張積液，在結(jié)石平面管壁黏膜因異物刺激充血水腫，發(fā)生感染后累及整個(gè)腎盂腎盞黏膜，當(dāng)炎性細(xì)胞浸潤并累及至漿膜層時(shí)，腎竇亦出現(xiàn)炎性改變[1]。在CT圖像上表現(xiàn)為輸尿管近端或腎盂壁增厚，以結(jié)石平面增厚明顯，腎竇脂肪密度增高。管壁的增厚為彌漫性，增強(qiáng)后線樣強(qiáng)化[2]。當(dāng)有腎積膿時(shí)，管壁增厚更明顯，為全腎盂壁均勻增厚，腎盂內(nèi)積液密度亦增高，CT值＞30 Hu，可出現(xiàn)少量氣體[3]。

急性腎盂腎炎時(shí)，腎實(shí)質(zhì)亦同時(shí)受累，在病理上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)特別是皮質(zhì)的間質(zhì)和腎小管之間有白細(xì)胞浸潤的炎癥、水腫和小缺血區(qū)域，呈彌漫性或點(diǎn)狀分布，但腎小球一般較少受損。CT圖像上表現(xiàn)為腎臟增大，腎實(shí)質(zhì)增厚，密度減低，腎皮髓質(zhì)分解不清。增強(qiáng)掃描可見腎強(qiáng)化減弱，腎皮髓質(zhì)交界時(shí)間延長，交界緣模糊，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)小膿腫灶或梗塞灶，特征的表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)楔形、條帶狀從腎乳頭至腎皮質(zhì)的無強(qiáng)化區(qū)，呈條紋征。本組病例未出現(xiàn)此征象。當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展可以出現(xiàn)腎膿腫。CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度圓形腫塊，病灶中央呈水樣密度，增強(qiáng)掃描后病灶邊緣有程度不等的環(huán)形強(qiáng)化，中央無強(qiáng)化[4]。部分病例病程反復(fù)，時(shí)間長，沒有得到有效治療，出現(xiàn)腎萎縮，腎實(shí)質(zhì)凹陷、腎盂變形等慢性腎盂腎炎的CT表現(xiàn)[5]。本組病例中，CT圖像對腎實(shí)質(zhì)炎癥征象顯示率較低，腎實(shí)質(zhì)增厚、密度減低12例(40%)，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低密度灶6例(20%)，筆者認(rèn)為該結(jié)果與本組病例的中度腎積水9例(30%)及重度腎積水6例(20%)所占比例有關(guān)，中度及重度腎積水病例因腎實(shí)質(zhì)變薄，不易觀察到腎實(shí)質(zhì)炎性表現(xiàn)。另外，多數(shù)病例沒進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，也影響對腎實(shí)質(zhì)小膿腫或梗塞灶的觀察。

腎臟被腎筋膜、脂肪囊及纖維膜組成的包膜包裹。當(dāng)上尿路梗阻合并感染時(shí)，腎盂內(nèi)壓力明顯升高，含致病菌及炎性細(xì)胞的尿液可以從腎間質(zhì)或淋巴管滲入腎包膜下或腎周間隙，引起腎包膜增厚、毛糙，腎周間隙密度增高，腎筋膜增厚。本組病例中腎包膜毛糙22例(73.3%)，占感染征象比率最高，筆者認(rèn)為該征象敏感度高是由于正常腎包膜光滑，外側(cè)為脂肪密度襯托，便于觀察到腎包膜細(xì)微異常改變的緣故。當(dāng)患者腎周脂肪少，就不容易被觀察到腎包膜毛糙及腎周脂肪間隙密度增高的征象。金保良等[6]認(rèn)為當(dāng)單純急性上尿路梗阻時(shí)，也會出現(xiàn)腎包膜增厚、毛糙腎周間隙密度增高等征象，認(rèn)為是腎盂壓力升高后單純尿液滲出引起。筆者認(rèn)為當(dāng)梗阻因素沒有解除，隨著時(shí)間延長，也極容易引起感染，因?yàn)榻Y(jié)石梗阻及尿液外滲都是引起感染的主要誘因。因此，當(dāng)病程長(本組病例最短病程為2 d)，臨床有發(fā)熱、血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞百分比升高、尿白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，這些CT征象可以提示合并上尿路感染。上尿路梗阻合并腎周膿腫多為腎實(shí)質(zhì)膿腫破潰至腎周間隙，引起腎周膿腫，本組病例中出現(xiàn)3例(10%)，均累及腎后間隙。CT圖像表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)及腎后間隙連續(xù)的稍低密度灶，可累及鄰近的腰部肌肉群，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形膿腫壁強(qiáng)化。

綜上所述，由于螺旋CT具有較高的空間和密度分辨率，在一定程度上可以反映出腎臟及腎周炎癥的病理改變。本組病例中CT診斷上尿路感染的有26例，占86.6%，因此，筆者認(rèn)為螺旋CT對結(jié)石性上尿路梗阻合并感染有重要診斷價(jià)值。我們在CT診斷工作中對上尿路結(jié)石的診斷不能只滿足于確定結(jié)石并梗阻的存在，還應(yīng)該注意腎臟及腎周的異常CT征象，結(jié)合臨床發(fā)熱、血常規(guī)及尿常規(guī)等資料，提示有無并發(fā)感染，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

[1]吳階平.泌尿外科學(xué)[M].2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004: 561-595.

[2]陳信堅(jiān),曾曉華,劉忠,等.急性腎盂腎炎的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(12):710-711.

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[5]許剛,白莉,馬質(zhì)君,等.多層螺旋CT增強(qiáng)掃描對慢性腎盂腎炎的診斷價(jià)值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(27):79-80.

[6]金保良,何之彥,陳勤,等.急性輸尿管梗阻時(shí)腎臟及腎周間隙的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(11):964-967.

Diagnostic value of spiral CT in infection occurring in upper urinary tract stones

ZHOU Cai-jin,ZHU

Hua-qiang,QIU Qi-liang,DAI Kang-xian.Department of Radiology,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the diagnostic value of spiral CT in infection occurring in upper urinary tract stones.MethodsThe clinical data and the CT images of 30 patients with clinical diagnosis of infection occurring in upper urinary tract stones were retrospectively analyzed.ResultsThe CT showed stones in upper urinary tract obstruction and hydronephrosis in 30 cases(100%).The CT prompted with infection occurring in upper urinary tract in 26 cases(86.6%).The main CT characteristics of infection as follows:renal pelvic wall thickening and the renal sinus fat fuzzy,renal parenchyma swelling and lower density,Renal parenchyma appear low density lesion,Renal capsule rough,perirenal fat density increased,the renal fascia thickening,to the perinephric space abscess formation. Conclusion It has important value for Spiral CT to diagnostic the infection occurring in upper urinary tract obstruc-tion caused by stones.When infection occurring in upper urinary tract stones,there has inflammation CT findings in kidney and perinephric space,an accurate diagnosis can be able to make if combined with clinical.

Urinary stones;Upper urinary tract obstruction;Kidney and perirenal inflammation;Tomography;X-ray computed

R691.4

A

1003—6350（2013）05—0698—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0299

2012-09-20)

周才金。E-mail：378081416@qq.com