史麗靜，郭勇，解偉斌，張琨，左擁軍，王守海，王楠

CT、MR多種成像技術(shù)在肝癌隨訪中的綜合應(yīng)用

史麗靜，郭勇，解偉斌，張琨，左擁軍，王守海，王楠

目的探討CT、MR常規(guī)掃描與功能成像在肝癌隨訪中綜合應(yīng)用的價(jià)值。方法選擇2008年2月－2012年12月在海軍總醫(yī)院接受手術(shù)或非手術(shù)(導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞、射頻消融、伽瑪?shù)?治療的44例肝癌患者，采用CT和MR技術(shù)進(jìn)行隨訪評估，分析常規(guī)掃描(CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，MR常規(guī)T1WI、T2WI以及動態(tài)增強(qiáng)掃描)和功能掃描[CT灌注掃描、MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)掃描和MR灌注掃描]在肝癌隨訪中的綜合應(yīng)用價(jià)值。其中16例肝癌術(shù)后患者著重對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和術(shù)區(qū)周圍炎性反應(yīng)進(jìn)行評估，28例非手術(shù)治療患者對肝癌病灶治療后活性情況進(jìn)行綜合評估。結(jié)果44例患者經(jīng)綜合CT和MR常規(guī)及功能掃描后得到比較明確的診斷。16例肝癌術(shù)后患者，3例診斷為切緣旁復(fù)發(fā)，13例診斷為術(shù)后炎性反應(yīng)或局灶性灌注異常。28例非手術(shù)治療患者，13例診斷為腫瘤完全壞死，15例診斷為癌灶壞死不完全。結(jié)論 CT和MR功能掃描可作為常規(guī)平掃及動態(tài)增強(qiáng)的有益補(bǔ)充，提高肝癌隨訪評估的準(zhǔn)確率。

癌，肝細(xì)胞；磁共振成像，彌散；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

影像診斷是肝癌診斷和治療結(jié)果評估的重要手段，但患者對生存質(zhì)量的高要求使常規(guī)CT、MR的平掃及增強(qiáng)掃描越來越難以滿足精細(xì)的臨床診斷需求。CT灌注、MR灌注和MR擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)等功能成像方法將功能改變與解剖圖像結(jié)合，可提供常規(guī)掃描所不能提供的信息，提高了對病變的辨識能力。本文分析了44例肝癌患者治療后的綜合影像學(xué)診斷結(jié)果，探討CT和MR平掃、動態(tài)增強(qiáng)掃描、灌注掃描及MRI DWI在肝癌隨訪中的綜合應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2008年2月－2012年12月在海軍總醫(yī)院確診為肝癌的患者44例，男29例，女15例，年齡33～74歲，平均48.6歲。其中16例為肝癌術(shù)后患者，對術(shù)后有無腫瘤復(fù)發(fā)以及術(shù)區(qū)周圍炎性反應(yīng)進(jìn)行評估。28例為非手術(shù)治療患者，接受導(dǎo)管動脈內(nèi)化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、伽瑪?shù)兜确鞘中g(shù)方法治療，對肝癌病灶治療后活性情況進(jìn)行綜合評估。

1.2儀器 多層螺旋CT機(jī)(Somatom Plus 4 Volume Zoom，Siemens)，螺旋CT機(jī)(iCT 256型，Philips)。MR掃描儀(1.5T Avanto，Siemens；HD×3.0T，GE)。

1.3常規(guī)和功能掃描及相關(guān)參數(shù) 44例患者均接受常規(guī)CT和(或)MR平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描、MR DWI成像，另外，行CT灌注掃描者37例，行MR灌注掃描者31例?；颊邷?zhǔn)備：檢查前禁食4～8h，受檢者仰臥位。腹帶加壓，行呼吸訓(xùn)練。

常規(guī)掃描包括CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描，MR常規(guī)T1WI、T2WI以及動態(tài)增強(qiáng)掃描。CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描：按照常規(guī)方式進(jìn)行。MR常規(guī)T1WI、T2WI以及動態(tài)增強(qiáng)掃描按常規(guī)方式進(jìn)行，使用腹部相控陣表面線圈。

功能掃描包括CT灌注掃描、MR DWI掃描和MR灌注掃描。①CT灌注掃描：在常規(guī)肝臟CT掃描后選擇灌注層面，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)患者肘前靜脈注入對比劑50～70ml，注射速度4～5ml/s，并以同等速度追加生理鹽水30ml，注射同時(shí)啟動動態(tài)掃描，掃描過程中受檢者保持平靜呼吸。灌注掃描主要參數(shù)：Siemens 螺旋CT機(jī)：120kV，30mAs，準(zhǔn)直2.5mm，層厚5mm，每次掃2～4層，每次掃描時(shí)間0.5s，間隔2s掃描一次。Philips螺旋CT機(jī)：120kV，100mAs，準(zhǔn)直80mm，層厚5mm，覆蓋全肝，每次掃描時(shí)間1.71s，間隔7s掃描一次；螺距0.76。②MR DWI掃描：掃描序列使用平面回波成像(echo planar imaging，EPI)，采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)。TR/TE＝4000～6800/70～90ms，層厚6mm，層距1～2mm，掃描野(FOV) 380×380mm，矩陣192×192，橫斷面掃描，掃描范圍同常規(guī)T1、T2。掃描時(shí)囑受檢者平靜呼吸。在X、Y、Z軸3個(gè)方向上選用3個(gè)不同的擴(kuò)散系數(shù)(b為0、500、1000s/mm2)。掃描時(shí)間4min54s。采集6次，信灶比1.0。③MR灌注掃描：橫斷面T1加權(quán)，灌注層面盡量選擇能顯示病灶中心的層面。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，速率3～4ml/s，注射開始的同時(shí)啟動掃描。參數(shù)TR/TE＝40/2.49ms，層厚6mm，層距1～2mm，每次掃2層。FOV 400×310mm，矩陣192×256，翻轉(zhuǎn)角70°，每次掃描時(shí)間3s，重復(fù)不間斷掃描40次，總計(jì)2min。掃描過程中受檢者采用胸式呼吸為主的平靜呼吸。

CT、MR灌注掃描，與常規(guī)平掃及動態(tài)增強(qiáng)間隔至少4s以上，以避免對比劑的重疊干擾。

1.4指標(biāo)測量、計(jì)算和判斷標(biāo)準(zhǔn) MR DWI指標(biāo)：在后處理工作站觀察DWI圖像，對比癌灶內(nèi)部以及與周圍肝組織的信號差異，并在圖像中測量癌灶或術(shù)區(qū)周圍感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值，用以判斷肝癌術(shù)后局部的殘余或復(fù)發(fā)，以及非手術(shù)方法治療后癌灶的壞死情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后患者，常規(guī)掃描顯示術(shù)后切緣旁異常信號區(qū)的ADC值＜1.0×10－3mm2/s，診斷為癌灶殘余或切緣旁復(fù)發(fā)；若ADC值＞1.0×10－3mm2/s但低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，則判斷術(shù)后無腫瘤殘余或復(fù)發(fā)，診斷該區(qū)為術(shù)后炎性增生或灌注異常。非手術(shù)方法治療后患者，若病灶信號均勻，ADC值高于周圍肝實(shí)質(zhì)或絕對值＞1.5×10－3mm2/s，診斷為病灶完全壞死；若有常規(guī)掃描信號可疑區(qū)域，該處ADC值＜1.0×10－3mm2/s，則判斷病灶仍有活性部分，ADC值為(1.0～1.5)×10－3mm2/s，需結(jié)合臨床以及灌注參數(shù)綜合診斷。

CT灌注指標(biāo)：在后處理工作站對灌注圖像進(jìn)行分析，在相應(yīng)后處理程序中，繪制主動脈、脾臟和肝臟病變處ROI的時(shí)間-密度曲線(time-density curve，TDC)，計(jì)算各ROI的峰值時(shí)間、最大CT值差值和TDC的最大斜率。由于肝臟有動脈和門脈雙重血供，假定血流經(jīng)動脈流過肝臟和脾臟的時(shí)間相同，以脾臟的達(dá)峰時(shí)間作為肝臟動脈及門脈血流灌注的分界點(diǎn)，分別計(jì)算脾臟峰值前后肝臟或病灶的曲線最大斜率，以前后兩個(gè)斜率的比值代表該部位動門脈的灌注比率，記為SSr(ct)=SS前/SS后，以此作為指標(biāo)對肝癌壞死及有無術(shù)后復(fù)發(fā)、殘余活性部分進(jìn)行判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)：肝癌手術(shù)后患者，術(shù)后切緣旁的SSr(ct)值＞1.5，診斷為癌灶殘余或切緣旁復(fù)發(fā)；若其SSr(ct)＜1.5但高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)的測值，則需進(jìn)一步結(jié)合DWI及MRI灌注排除腫瘤殘余、復(fù)發(fā)后診斷為術(shù)后炎性增生及灌注異常。非手術(shù)方法治療后患者，若病灶區(qū)灌注曲線近于平直無上升支，則判斷為病變已完全壞死；若有上升支，則測定病變內(nèi)的SSr(ct)值，＞1.0則判斷病灶仍有活性部分。

MR灌注指標(biāo)：與CT灌注的基本計(jì)算方法相仿，在后處理工作站對灌注圖像進(jìn)行分析，繪制各感興趣區(qū)的時(shí)間-信號曲線(time-intensity curve，TIC)，對于肝臟和病灶，仍以脾臟的峰值時(shí)間為界，計(jì)算脾臟峰值前后病灶的曲線最大斜率比值，記為SSr(mr)=SS前/SS后，以此代表該部位動門脈的灌注比率進(jìn)行評估。判斷標(biāo)準(zhǔn)：肝癌手術(shù)后患者，術(shù)后切緣旁的SSr(mr)值＞1.5，診斷為癌灶殘余或切緣旁復(fù)發(fā)；若其SSr(mr)＜1.5但高于周圍肝實(shí)質(zhì)的測值，比較并需進(jìn)一步結(jié)合DWI及CT灌注排除腫瘤殘余、復(fù)發(fā)后判斷為術(shù)后炎性增生及灌注異常。非手術(shù)治療后患者，若病灶區(qū)灌注曲線近于平直無上升支，則判斷為病變已完全壞死；若有上升支，則測定病變內(nèi)的SSr(mr)值，＞1.0則判斷病灶仍有活性部分。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 16例肝癌術(shù)后患者中，綜合常規(guī)掃描和功能掃描確認(rèn)術(shù)后切緣旁復(fù)發(fā)3例，其中2例經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)，1例再行伽馬刀治療后證實(shí)；另13例綜合常規(guī)掃描和功能掃描判斷無切緣旁復(fù)發(fā)或殘余，診斷為術(shù)后炎性反應(yīng)、增生或局灶性灌注異常，1例經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)，2例經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)，其余10例經(jīng)6個(gè)月以上臨床隨訪、AFP值測定以及影像復(fù)查(2次以上無變化)證實(shí)。非手術(shù)治療的28例患者，其中13例經(jīng)綜合常規(guī)掃描和功能掃描診斷為治療后病灶完全壞死，均經(jīng)6個(gè)月以上臨床隨訪、AFP值測定及影像復(fù)查(2次以上無變化)證實(shí)；15例經(jīng)綜合影像學(xué)診斷為治療后病灶不完全壞死，3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，4例經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)，其余8例經(jīng)再次非手術(shù)方法治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)、AFP水平明顯下降以及影像復(fù)查隨訪證實(shí)。

2.2術(shù)后肝癌患者常規(guī)及功能成像影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1常規(guī)掃描 16例肝癌術(shù)后患者：3例常規(guī)平掃及增強(qiáng)圖像基本診斷明確，結(jié)合DWI成像及灌注成像之后診斷證據(jù)更加充分；另外13例常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描術(shù)區(qū)及周圍發(fā)現(xiàn)異常密度/信號以及異常增強(qiáng)區(qū)，但密度或信號改變及增強(qiáng)方式不典型，表現(xiàn)為術(shù)區(qū)周邊類似團(tuán)片樣或結(jié)節(jié)樣異常密度/信號，增強(qiáng)掃描動脈期即有明顯增強(qiáng)，但門脈期以及延遲期持續(xù)增強(qiáng)，或是動脈期中等度增強(qiáng)，而門脈期及延遲后造影劑有所淡出，信號略低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，但根據(jù)上述征象區(qū)分殘存腫瘤與術(shù)后炎性反應(yīng)和異常灌注有困難。還有部分病例左葉病變切除后切緣旁有可疑信號和增強(qiáng)，但強(qiáng)化方式不典型，并且位于左葉切緣旁，受胃腸道偽影影響，無法明確診斷。最后結(jié)合DWI成像及灌注成像，2例診斷為手術(shù)切緣旁新發(fā)活性癌灶，11例綜合影像診斷為術(shù)區(qū)切緣周圍炎性反應(yīng)或肝臟局限性灌注異常。

2.2.2功能掃描 對于切緣旁復(fù)發(fā)病例進(jìn)行DWI成像，在常規(guī)掃描的異常信號區(qū)中切緣復(fù)發(fā)呈較明顯高信號，隨b值增加，雖有略微的信號減低，但其下降程度明顯低于周圍肝組織，測量ADC值顯示該區(qū)ADC值明顯低于正常肝實(shí)質(zhì)，說明該區(qū)分子擴(kuò)散明顯受限；CT和(或)MR灌注掃描指標(biāo)提示該區(qū)動脈供血增加，動門脈灌注比率倒置，可診斷為肝癌切緣旁復(fù)發(fā)。其他11例在常規(guī)掃描中呈現(xiàn)的可疑異常信號區(qū)在DWI圖像上呈等信號或混雜較高信號，且隨b值增加，呈高信號區(qū)的部分信號明顯下降，下降程度明顯大于典型的肝癌病灶，測量ADC值顯示該區(qū)ADC值雖略低于正常肝實(shí)質(zhì)，但仍高于典型肝癌，提示該區(qū)并非肝癌殘余或復(fù)發(fā)，分析灌注指標(biāo)可見該區(qū)未達(dá)典型肝癌的動門脈灌注比率倒置，僅有輕度或中度的動脈灌注增加，因而最終診斷為術(shù)后炎性增生或肝臟局限性灌注異常(圖1)，后期患者隨訪6個(gè)月以上，一般狀況和生化指標(biāo)無明顯異常，且影像表現(xiàn)基本無變化，所以否定了肝癌復(fù)發(fā)的可能。

2.3非手術(shù)治療肝癌患者常規(guī)及功能成像影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1常規(guī)掃描 28例原發(fā)性肝癌患者采用TACE、RFA、伽瑪?shù)兜确椒ㄖ委?，其?例常規(guī)平掃及增強(qiáng)對病灶治療后腫瘤壞死情況的判斷基本明確，結(jié)合DWI及灌注信息后進(jìn)一步確定診斷，功能成像與常規(guī)圖像吻合較好。另外19例患者，經(jīng)CT和(或)MR常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描均未能明確判斷其壞死及活性殘余情況，原因可能與增強(qiáng)掃描的采集時(shí)間欠精準(zhǔn)，或可疑活性區(qū)靠近邊緣有關(guān)。這些病例中，部分患者的CT和(或)MR常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)密度/信號不均勻，增強(qiáng)亦不均勻，未呈現(xiàn)典型肝癌的“快進(jìn)快出”征象，AFP明顯高于正常，所以雖可疑病變?nèi)杂胁糠只钚詤^(qū)但診斷不明確；還有部分碘油栓塞患者，由于高密度碘油沉積，導(dǎo)致CT增強(qiáng)掃描病變內(nèi)強(qiáng)化被掩蓋，從而無法做出判斷。另外2例患者的常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)無明顯異常強(qiáng)化，未見可疑殘存的活性區(qū)，但臨床及AFP檢測仍然高度懷疑病變未完全壞死。該21例患者均加掃DWI成像，其中16例行MR灌注成像，19例行CT灌注成像。經(jīng)ADC值以及灌注值的評估，病灶壞死區(qū)和殘留活性區(qū)的區(qū)分更加明確。

圖1 肝左葉肝癌患者手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查指標(biāo)Fig. 1 MRI follow-up of a patient with hepatic carcinoma (HCC) in the left lobe, 3 months after surgery

2.3.2功能掃描 19例患者在常規(guī)掃描(平掃及增強(qiáng))中均顯示病灶內(nèi)密度/信號不均，其中3例表現(xiàn)為整個(gè)病灶呈相對高信號，隨b值增加，病變與周圍肝實(shí)質(zhì)的對比較常規(guī)T2及增強(qiáng)掃描更為明顯；測量顯示該區(qū)ADC值明顯低于肝實(shí)質(zhì)，進(jìn)一步進(jìn)行CT和(或)MR灌注測量提示病變呈明顯動脈供血，動門脈灌注比例倒置，提示病灶仍有活性；5例在DWI圖像上可見病變分為高、低信號兩部分，隨b值升高兩部分的對比更加鮮明，信號差別逐漸清晰，壞死區(qū)信號明顯下降，最終接近或低于肝實(shí)質(zhì)信號，而活性區(qū)則仍呈相對高信號；經(jīng)測量，壞死區(qū)ADC值明顯高于肝實(shí)質(zhì)，而活性區(qū)ADC值低于肝實(shí)質(zhì)。灌注成像顯示，病灶的壞死區(qū)無明顯造影劑進(jìn)入，灌注曲線呈低平線或輕微鋸齒狀，而活性區(qū)的灌注曲線則在動脈期有明顯的上升支，計(jì)算顯示該區(qū)動門脈灌注比率倒置，證實(shí)該處為殘存腫瘤組織。2例病變內(nèi)存在高密度碘油沉積，影響了CT增強(qiáng)掃描血供情況的判斷，但CT灌注掃描可以克服常規(guī)CT圖像上的缺陷，灌注值反映出真實(shí)的病變內(nèi)血供情況，可更客觀地反映病變?nèi)杂忻黠@活性成分(圖2)。9例DWI成像病變內(nèi)信號不均，也分為兩部分，DWI隨b值升高，可疑活性的區(qū)域較壞死區(qū)信號略高，但兩部分分界仍然不夠清晰，在ADC圖上也顯示欠清，測量ADC值兩部分差別不大且都略低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，初步判斷病變基本壞死，但仍無法確診，結(jié)合灌注計(jì)算，病變內(nèi)的兩部分均未見明顯的動脈高灌注，兩部分差別不明顯，雖動脈灌注比例略高，但仍低于典型肝癌，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)(動門脈比例倒置)，故判斷病變內(nèi)沒有明顯的活性成分，微弱的增強(qiáng)可能源于病變內(nèi)的炎性增生。另2例常規(guī)掃描病灶內(nèi)未見動脈期明顯強(qiáng)化，或僅輕度增強(qiáng)，所以報(bào)告未見可疑殘存的活性區(qū)，但臨床及AFP檢測仍然高度懷疑病變未完全壞死，患者DWI顯示病變呈較明顯的高信號，ADC值也明顯低于正常肝臟，灌注信息提示病灶處有比較明顯的動脈血供，動門脈灌注比例接近倒置，所以確診病變并未完全壞死。

圖2 右葉肝癌患者TACE治療后CT和CT灌注圖像Fig.2 CT and CT perfusion images of a patient with hepatic carcinoma in the right lobe after TACE therapy

3 討 論

肝癌的治療方法越來越多，手術(shù)或TACE、RFA、伽馬刀等非手術(shù)方法應(yīng)用非常廣泛[1-2]，治療后的隨訪及評估也越來越重要。對于肝癌的治療，臨床醫(yī)師和患者最關(guān)注的是手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和非手術(shù)治療后病灶活性的判斷，除了較具代表性的一些化驗(yàn)指標(biāo)以外，影像檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師最主要的參考依據(jù)。但由于療效評估的要求越來越精細(xì)，單純的影像學(xué)常規(guī)掃描已不能滿足這些高要求。CT灌注、MR灌注和MR擴(kuò)散加權(quán)成像等功能成像方法將功能改變和解剖圖像相結(jié)合，提供許多常規(guī)掃描所不能提供的信息，對明確人體生理活動和病理變化都具有重要意義，提高了對病變的認(rèn)識能力[3-5]。隨著CT、MR設(shè)備的完善，以及不斷優(yōu)化的重建和后處理技術(shù)，功能成像得到了越來越多的關(guān)注和研究[6-11]。

目前功能成像已從科研轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，關(guān)于CT及MR肝臟功能成像的文獻(xiàn)報(bào)道也越來越多，但臨床方面的報(bào)道多為對有病理結(jié)果的病例進(jìn)行回顧性分析、組間對比，以證實(shí)并總結(jié)功能成像技術(shù)對肝癌病理改變的反映能力[12-17]。以CT、MR灌注測量及MR彌散成像的結(jié)果作為診斷依據(jù)，輔助常規(guī)掃描對臨床病例進(jìn)行綜合診斷的報(bào)道尚少。

常規(guī)掃描是依據(jù)平掃時(shí)局部的密度或信號改變，再結(jié)合增強(qiáng)后的強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度來判斷，尤其在增強(qiáng)后動脈期的表現(xiàn)對診斷更是舉足輕重。但是非手術(shù)治療后的壞死組織、栓塞治療后碘油沉積的影響、手術(shù)后局部以及周圍肝臟的炎性反應(yīng)、纖維增生或瘢痕組織、術(shù)區(qū)或病灶周圍肝組織的異常灌注等，甚至增強(qiáng)掃描注射對比劑后各期掃描時(shí)相掌握不準(zhǔn)確都會造成影像的假象或重疊，影響對局部病灶真實(shí)情況的判斷，且閱片者主觀印象和經(jīng)驗(yàn)不同，即使是對相同的圖像表現(xiàn)，也可能給出不一致的判斷，而功能成像的結(jié)果相對更為客觀，操作者之間可重復(fù)性強(qiáng)，因而結(jié)合了功能成像后，影像檢查的診斷準(zhǔn)確率和對臨床的指導(dǎo)價(jià)值明顯提高。

幾種方法中，DWI成像方法簡單易行，患者容易配合，一次成像可同時(shí)觀察病灶和整個(gè)肝臟及周圍臟器的情況，除了依靠量化的ADC值來判斷病灶性質(zhì)以外，對經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師而言，有時(shí)通過病灶在不同b值所得圖像的信號表現(xiàn)及信號改變的規(guī)律和幅度，不用ADC值測量仍能夠較為準(zhǔn)確地推測病灶性質(zhì)。因此相對于需要注射對比劑、容易受時(shí)間分辨率限制，并僅可能針對病灶所在的部分層面進(jìn)行評價(jià)的灌注掃描而言，DWI成像更容易被接受。建議在常規(guī)掃描有疑問或無法明確診斷時(shí)先進(jìn)行DWI成像。但有時(shí)也會有復(fù)雜情況，比如肝癌治療后病灶大部分壞死，邊緣活性區(qū)范圍小，在擬合的ADC圖上難以清晰顯示，或者當(dāng)病變位置接近肝臟表面，受腸道氣體以及靜電偽影等影響時(shí)，ADC值的測量受到干擾，不能反映真實(shí)情況，此時(shí)灌注評價(jià)會更為有利，本組中部分病例也證實(shí)了這一點(diǎn)。

CT、MR灌注對病灶的評價(jià)結(jié)果基本一致，實(shí)際應(yīng)用中可根據(jù)情況選擇使用。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，CT操作更為簡便，受呼吸影響更小，但在某些情況下，比如在接受碘油栓塞治療后，碘油沉積會影響對病灶密度和強(qiáng)化方式的判斷，也影響到灌注測量，此時(shí)MR灌注更有利用價(jià)值，本組中即有這種情況。而且，CT灌注使用的對比劑為碘劑且用量大于MR灌注，MR灌注沒有輻射，相對更為安全；但MR掃描速度和時(shí)間分辨率都不如CT。目前文獻(xiàn)報(bào)道CT、MR灌注的掃描方法、后處理以及灌注指標(biāo)多不統(tǒng)一[18-20]，CT和MR灌注之間也沒有共同的評價(jià)指標(biāo)。肝臟血供特殊，血流評估指標(biāo)更是不一而足；大部分肝臟惡性病變，尤其是肝癌，主要由動脈供血，動門脈的灌注比例明顯增高且多有比例倒置，與正常肝組織和大多數(shù)良性病變血供特點(diǎn)不同，很多相關(guān)研究和報(bào)道均有相似結(jié)論[21-22]，在CT灌注中有一項(xiàng)指標(biāo)，即用肝臟或病變在脾臟峰值前后TDC的最大斜率的比值代表肝臟或病變的動門脈灌注比例，根據(jù)灌注原理，此項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)該也可用于MR灌注。故為了簡化計(jì)算和便于比較，本組只采用了這一項(xiàng)指標(biāo)對病灶的血供情況進(jìn)行判斷。

總之，針對不同情況和診斷目的選擇合適的影像檢查手段，再輔以恰當(dāng)?shù)墓δ艹上?，可以明顯提高診斷準(zhǔn)確性及病灶檢出率，但還需同時(shí)進(jìn)行更多的大樣本積累來統(tǒng)一功能成像的信息采集、評估指標(biāo)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能真正在臨床上推廣功能成像的應(yīng)用，為臨床的診治提供更真實(shí)可信的依據(jù)。

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The combined use of CT and MR imaging techniques in the follow-up process of hepatic carcinoma

SHI Li-jing, GUO Yong, XIE Wei-bin, ZHANG Kun, ZUO Yong-jun, WANG Shou-hai, WANG Nan
MRI Division, Department of Radiology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

ObjectiveTo investigate the value of combined use of CT and MRI routine scan and functional imaging techniques in the follow-up process of hepatocellular carcinoma.Methods44 cases of liver cancer patients

surgical treatment or non-surgical treatment (transcatheter hepatic arterial chemoembolization, radiofrequency ablation, and gamma-knife radiotherapy) were enrolled. All patients received CT and MR scanning for follow-up assessment after treatment. The results of conventional scanning (including CT plain scan and dynamic enhancement, MRI T1 weighted imaging, T2 weighted imaging and MR dynamic enhancement) and functional scanning (CT perfusion, MR perfusion and MRI diffusion weighted imaging) in the follow-up study of liver cancer were analysed. Out of 44 patients, the examination in 16 postoperative patients with hepatocellular carcinoma focused around the area of tumor recurrence and inflammatory reaction after surgery. In 28 patients with non-surgical treatment, the examinations focused on comprehensive assessment of activity of the lesion.ResultsDefinite diagnosis was obtained in all of 44 patients undergoing the CT and MR conventional and functional imaging scanning. Among 16 postoperative patients with hepatocellular carcinoma, tumor recurrence at incision margin was found in 3 cases, and postoperative inflammatory reaction or abnormal focal hepatic perfusion was diagnosed in other 13 patients. As for the 28 patients with non-surgical treatment, complete tumor necrosis was found in 13, and incomplete tumor necrosis was diagnosed in 15.ConclusionsCT and MR functional scan, such as CT perfusion scanning, MR DWI scan and MR perfusion scanning can be used as a beneficial supplement for routine scan and dynamic enhanced scan in follow-up assessment of liver cancer to improve diagnostic accuracy.

carcinoma, hepatocellular; diffusion magnetic resonance imaging; tomography, spiral computed

R735.7

A

0577-7402(2013)06-0506-06

2013-02-15；

2013-04-22)

(責(zé)任編輯：李恩江)

史麗靜，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。主要從事腹部及盆腔臟器影像診斷和功能成像方面的研究

100043 北京 海軍總醫(yī)院磁共振室(史麗靜、郭勇、解偉斌、張琨、左擁軍、王守海、王楠)