王 雷

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000)

消化不良是一組常見的癥狀，包括上腹疼痛或不適(包括上腹飽脹、早飽、燒灼感、噯氣、惡心嘔吐以及難以描述的上腹部不適感等)，根據(jù)病因可將其分為器質(zhì)性消化不良和功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)[1]。功能性消化不良是指經(jīng)內(nèi)鏡檢查后排除消化性潰瘍、反流性食管炎、上消化道腫瘤等器質(zhì)性疾病導致的功能性消化不良。通常影響胃腸道功能誘發(fā)功能性消化不良癥狀的日常生活因素主要有3個:一是心理和精神的不良應激;二是不良飲食習慣，包括刺激性食物(咖啡、濃茶、甜食、油膩、生冷等)和不良飲食習慣(包括空腹、頻繁食用刺激性食物，以及不規(guī)律進食或暴食暴飲等);三是環(huán)境溫度的影響。臨床上，相當部分的功能性消化不良患者由于對疾病的認識偏差，心理負擔較重，甚至憂慮和恐懼心理成為影響功能性消化不良患者生活質(zhì)量的重要原因，因此藥物治療方案中常聯(lián)合使用精神疾病類藥物。筆者采用多潘立酮聯(lián)合幾種不同抗抑郁藥治療，取得了較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月至2012年1月功能性消化不良患者120例，患者均有上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹或早飽;均符合功能性胃腸病的羅馬Ⅲ標準:病程6個月以上，累計不良癥狀超過3個月的非潰瘍性消化不良;內(nèi)鏡檢查和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)能夠解釋癥狀的器質(zhì)性疾病，如胃及十二指腸潰瘍、腫瘤、糜爛等;均無食管炎及無相關(guān)疾病史;均經(jīng)實驗室及B超檢查排除肝、膽、胰等疾病;均無糖尿病、腎病、精神病及全身綜合性疾病;均排除腸易激綜合征;入院前1個月均未服用任何消化系統(tǒng)治療用藥。其中男65例，女55例;年齡15～68歲，平均42歲;腹脹評分均大于5分。隨機均分為A，B，C 3組，各40例。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

患者均服用多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司，規(guī)格為10 mg×30片，批號為60822022)10 mg口服，每天3次。B組患者在此基礎上加服鹽酸氟西丁(商品名百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，規(guī)格為20 mg/粒，批號為203104)20 mg口服，每天1次。C組患者在此基礎上加服阿米替林(湖南洞庭藥業(yè)有限公司，規(guī)格為25 mg/粒，批號為110305)25 mg口服，每天2次。所有患者治療期間均嚴格注意飲食和作息習慣，禁服其他藥物。所有患者均以4周為1個療程。于治療開始時及第7，14，28 d時觀察癥狀體征改變，密切觀察治療過程中出現(xiàn)的不良反應。

表1 患者一般資料比較

1.3 觀察指標

腹脹評分:腹脹癥狀評分包括腹脹時間和嚴重程度評分之和。癥狀時間評分，患者無癥狀為0分;患者經(jīng)提醒方能回憶起有癥狀為1分;患者主訴有癥狀，但不影響正常生活工作為2分;患者主訴有癥狀，且影響生活質(zhì)量為3分。腹脹嚴重程度評分，無癥狀0分;有輕微癥狀為1分;腹脹難忍為3分;2分為介于1分與3分之間的程度。本研究僅納入腹脹評分大于5分的患者。

飲水負荷試驗:該試驗主要用于評價患者的胃底容受性舒張功能。具體作法為，要求患者以每分鐘100 mL的速度飲用礦泉水，直至不能耐受為止。記錄每次患者最大負荷飲水量。并于飲水前、飲水后和飲水30 min后采用視覺模擬評分法(VAS)測量患者的腹痛評分。

1.4 療效判定標準[2]

顯效:腹脹積分下降大于75%;有效:腹脹積分下降51% ～75%;好轉(zhuǎn):腹脹積分下降25% ～50%;無效:腹脹積分下降小于25%。以有效+顯效合計為總有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。3組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應。

表2 3組患者療效比較[n=40，例(%)]

表2 3組患者治療前后腹脹評分負荷飲水量變化比較(±s)

表2 3組患者治療前后腹脹評分負荷飲水量變化比較(±s)

組別 腹脹評分(分)負荷水量(mL)A組(n=40)B組(n=40)C組(n=40)治療前6.3 ± 3.2 5.9 ± 6.2 6.4 ± 2.1治療7 d 5.7 ±2.6 5.4 ±2.5 5.2 ±2.6治療14 d 5.4 ±3.2 4.5 ±1.3＊4.4 ±0.9＊治療28 d 5.3 ± 2.1 3.6 ± 2.6＊2.9 ± 8.2＊治療前300.2 ± 89.4 302.4 ± 77.8 299.9 ± 89.5治療7 d 310.5 ± 82.5 330.2 ± 28.9 326.4 ± 78.6治療14 d 339.6 ± 78.6 350.2 ± 88.5 356.5 ± 78.4治療28 d 358.5 ± 66.6 380.6 ± 52.5＊390.5 ± 89.4＊

3 討論

功能性消化不良由于缺乏器質(zhì)性疾病基礎，給患者帶來的危害集中表現(xiàn)在上消化道癥狀引發(fā)的不適以及對生活質(zhì)量的影響。部分患者因為功能性消化不良癥狀導致進食減少、消化吸收效率降低，最終導致不同程度的營養(yǎng)成分不全面甚至營養(yǎng)不良。臨床工作中，相當部分的功能性消化不良患者由于對疾病的認識偏差，心理負擔較重，成為影響功能性消化不良患者生活質(zhì)量的重要原因。其中，部分患者就是因為對內(nèi)鏡檢查提示存在的慢性胃炎，特別是慢性萎縮性腎炎，存在較大的思想顧慮和恐癌情結(jié)[1]。功能性消化不良的治療目標是緩解或理想控制癥狀，并持續(xù)維持癥狀緩解狀態(tài)，改善患者的生活質(zhì)量。在功能性消化不良治療策略選擇以及與患者的交流中，要特別注意摒除將功能性消化不良癥狀與胃黏膜病理改變狀態(tài)相關(guān)聯(lián)的思維方式。而且要對功能性消化不良患者進行耐心細致的疾病認知宣教，盡可能打消患者的顧慮，特別是對胃黏膜改變病理診斷描述的不正確理解以及對風險、預后的不正確判斷。功能性消化不良的療效評估完全依照癥狀的緩解和維持緩解情況，與胃黏膜損傷和修復狀態(tài)無關(guān)。

由于功能性消化不良癥狀多樣、病因和發(fā)病機制復雜，因此功能性消化不良的治療決策，必須建立在準確、細致分析癥狀產(chǎn)生的病因和可能的病理生理機制環(huán)節(jié)上。與患者保持良好溝通，做好疾病知識宣教，應該作為功能性消化不良治療中的重點之一[3]。

對于幽門螺桿菌(Hp)陽性的功能性消化不良，根除Hp治療應該放在首位。在功能性消化不良的治療過程中，應囑患者根據(jù)自身的具體情況，調(diào)整生活和飲食方式。另外，應詳盡解釋功能性消化不良癥狀和胃黏膜改變之間沒有確切的相關(guān)性，功能性消化不良治療的目的和策略等應該作為功能性消化不良治療策略中不可缺少的部分。功能性消化不良癥狀產(chǎn)生的病理生理環(huán)節(jié)非常復雜，可能涉及胃酸刺激、胃排空障礙、胃腸運動節(jié)律改變、內(nèi)臟感覺反應高敏感等。因此，治療藥物的選擇和聯(lián)合用藥的搭配要堅持個體化的原則。

迄今已確認的對功能性消化不良癥狀有緩解療效的藥物種類包括:根除 Hp方案(治療反應率38%，NNT=5;安慰劑為31%)、抑酸藥(治療反應率 34%，NNT=12.5;安慰劑為 31%)、促動力藥(治療反應率42%，NNT=3;安慰劑為31%)、黏膜保護藥、心理和精神調(diào)節(jié)藥物等。消化酶能夠改善消化吸收效率，對腸道滲透壓有調(diào)節(jié)作用，同時減少遠端小腸和結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，有效控制條件致病菌的滋生，減少影響腸神經(jīng)功能的代謝產(chǎn)物或毒素，從而改善胃腸道的運動和分泌，對于緩解癥狀具有輔助治療作用。益生菌制劑也有助于減少胃腸道產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物和毒素，對改善腸神經(jīng)調(diào)控功能、改善胃腸運動、感覺和分泌的協(xié)調(diào)性有輔助治療作用。

多潘立酮為臨床上常用的促胃動力藥，是一種合成的苯并咪唑類衍生物，是一種外周多巴胺受體拮抗藥，不通過血－腦屏障，對胃腸道平滑肌有促動力作用，可提高食管下段括約肌張力，增加胃緊張性收縮和蠕動，促進胃排空，協(xié)調(diào)十二指腸運動，防止十二指腸返流。

鹽酸氟西汀屬口服抗抑郁藥，臨床常用于治療精神類疾病，主要通過抑制中樞神經(jīng)對5－羥色胺的吸收，主要用于治療抑郁癥。阿米替林為作用較強的抗抑郁藥，主要用于治療焦慮癥或激動型抑郁癥。近年來研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者常伴有不同程度的精神緊張和輕度抑郁，由于消化不良，腹脹、腹痛給生活、工作帶來的影響又加重了心理負擔和精神緊張。因此，臨床上逐漸將鹽酸氟西汀和阿米替林等抗抑郁藥用于治療該病。

本試驗中，3組患者各項指標均較治療前明顯改善，且B組和C組患者的療效、腹脹評分、負荷飲水量等均明顯優(yōu)于A組(P＜0.05)，C組優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計學意義。且試驗過程中均未發(fā)生不良反應，提示用藥過程較安全。

綜上所述，多潘立酮聯(lián)合鹽酸氟西汀或阿米替林可顯著改善患者腹脹、腹痛、噯氣等臨床癥狀，能顯著改善患者胃功能，且安全性較好。

[1]何愛麗.多潘立酮治療功能性消化不良的臨床療效[J].藥物與臨床，2010，17(17):64.

[2]陳仕武，陳 剛，張 曉，等.功能性消化不良抑郁、焦慮的發(fā)生情況及其對患者生活質(zhì)量和療效的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，16(3):378.

[3]王啟盛，田 媛，王紅真.雷貝拉唑與莫沙必利聯(lián)合治療功能性消化不良 36 例[J].中國藥業(yè)，2007，16(9):52.