根據(jù)2011年中國高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn)，難治性高血壓（RH）是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(biāo)時，稱為RH（或頑固性高血壓）。文獻報道加用利尿作用相對較弱的醛固酮拮抗劑卻表現(xiàn)出意想不到的降壓效果［1］。本研究旨在探討在常規(guī)降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用小劑量的醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，結(jié)合健康教育治療頑固性高血壓的有效性、安全性。

資料與方法

1 一般資料 2012年1月至2012年12月在我院門診及住院的頑固性高血壓患者93例，其中男性50例，女性43例，年齡35～82歲，平均年齡（62±13）歲，高血壓病程（6．5±1．1）年。均符合以下條件：①2011年《中國高血壓防治指南》RH標(biāo)準(zhǔn)。②入選前未用過醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能不全：血肌酐男性≥220μmol／L、女性≥176μmol／L、血鉀≥5．0mmol／L。

2 治療方法 93例給予基礎(chǔ)治療，包括限酒戒煙、減肥、低鹽、低脂飲食、治療合并癥等，原治療方法不變。在此基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯12．5～50mg／d（北京瑞華制藥有限公司生產(chǎn)），觀察治療前與治療后6月患者的血壓、肌酐、血清鉀、靶器官功能情況及不良反應(yīng)情況。治療期間避免使用其他可能影響心功能、腎功能、血清鉀的藥物。同時進行有效的健康教育。

3 觀察指標(biāo) 采用CX100全自動生化儀測定血清鉀、肌酐，觀察用藥前后變化；監(jiān)測用藥前后血壓變化；采用荷蘭PHILIPS5500彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率2．5～4．0mHz），對LVEDD、LVESD、LVEF、Fs進行對比觀察；隨訪治療期間男性患者乳房發(fā)育、陽痿、性欲減退、女性月經(jīng)紊亂等不良反應(yīng)。有嚴(yán)重不良反應(yīng)時停止用藥。

結(jié) 果

1 入選患者治療前后血壓水平、電解質(zhì)、腎功及心臟超聲結(jié)果的比較：與治療前相比：治療6月后患者收縮壓及舒張壓均明顯下降（P＜0．05），LVEDD、LVESD、LVEF、FS均有明顯好轉(zhuǎn)，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，血清鉀、血肌酐均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），見附表。

2 不良反應(yīng)：入選患者中1例患者血鉀＞5．0mmol／L，囑低鉀飲食、將螺內(nèi)酯減量為10mg／d，并加大雙克劑量，血鉀未繼續(xù)升高，有1例出現(xiàn)乳腺腫脹，停用螺內(nèi)酯后腫痛消失，另1例因嚴(yán)重干咳而退出治療，無性功能減退病例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3．2%。

附表 治療前后入選患者血壓水平、電解質(zhì)、腎功及心臟超生結(jié)果的對比

討 論

難治性高血壓的原因與血壓測量不當(dāng)、藥物相互作用、容量超負(fù)荷、胰島素抵抗、繼發(fā)因素如阻塞性呼吸暫停、肥胖、過度飲酒和重度吸煙等有關(guān)［2］，患者的依從性亦不能忽視［3］。繼發(fā)因素中不典型原發(fā)性醛固酮增多癥在基層醫(yī)院不易檢出，難治性高血壓中約有17%～23%為原醛患者［4］，使得RH發(fā)病率更高。

本研究顯示，93例RH治療后6月血壓平均降低35．4／19．8mmHg；LVEDD、LVESD、LVEF、FS均較治療前有明顯改善；有1例患者血鉀＞5．0mmol／L，高血鉀發(fā)生率為1%，2例分別因乳腺腫脹、干咳而退出治療。無性功能減退病例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2、1%；血肌酐治療前后無明顯變化。研究結(jié)果證明，小劑量螺內(nèi)酯作為第四代降壓藥除可有效降壓外，還可有效降低高血壓靶器官心臟、腎臟損害，但在治療過程中需監(jiān)測血鉀及腎功能。可能的機制：①抑制了RH患者不依賴于AngⅡ的緩激肽、內(nèi)皮素、去甲腎上腺素及甲狀腺素等醛固酮刺激因子引起的血醛固酮增多水平升高。②降低血醛固酮水平包括不典型原發(fā)性醛固酮增多癥的血醛固酮水平，解除了頑固性高血壓、胰島素抵抗的常見原因。③通過健康教育，使患者堅持長期飲食控制、藥物治療，糾正肥胖、過度飲酒和重度吸煙等頑固性高血壓繼發(fā)因素；學(xué)會家中自測血壓，定期監(jiān)測血壓防止出現(xiàn)白大衣反應(yīng)或測血壓方法不當(dāng)引起的假性高血壓；詳細介紹所服藥物副作用，以提高患者服藥的依從性。

［1］ Goodfriend TL ．Treating resistant hypertension with a neglected old drug［J］．Hypertensions ，2007，46（4）：763－764．

［2］ Mancia G ，de Backer G ，Dominiczak A ，et al．2007 Guidelines for the management of arterial hypertension ：the fask Force for the management of arteria Hypertension of the european society of hypertension（Esc）［J］．Eur Heart J，2007，28 （12）：1462－1536．

［3］ Pimenta E ，Gaddam KK ．Mechanisms and treatment of resistant hypertension［J］．J Clin hypertens（Greenwich），2008，10：239－244．

［4］ 王衛(wèi)慶．原發(fā)性醛固酮增多癥診治進展［J］．中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2009，30（1）：15－16．