青春期兒童急性壞死性腦病1例報(bào)告

陳紹培， 朱 丹， 郝小生， 王江濤， 郝云鵬， 張艷鳳， 梁 東

兒童急性壞死性腦病(acute necrotizing encephalopathy，ANEC)是一種臨床少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常高熱起病，迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐等，具有特征性影像學(xué)改變，整體預(yù)后較差。該病多見于嬰幼兒，青春期兒童較少見，現(xiàn)將我科收治的1例青春期兒童急性壞死性腦病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，12歲，因“發(fā)熱3d、抽搐1d”于2012年3月3日入我院。患兒3d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于 37.5℃ ～39.5℃，家長(zhǎng)自行口服退熱藥，熱不易退，就診于當(dāng)?shù)卦\所，考慮為“急性上呼吸道感染”，給予靜點(diǎn)頭孢類藥物(具體不詳)、病毒唑、喜炎平治療2d，仍有高熱，無頭痛、惡心、嘔吐。1d前出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼向左側(cè)斜視，口唇發(fā)青，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，抽搐頻繁，繼之出現(xiàn)昏迷，門診以“腦炎“收入我科。既往:健康，出生史及生長(zhǎng)發(fā)育史正常，否認(rèn)抽搐病史及家族史。入院查體:一般狀態(tài)差，淺昏迷狀態(tài)，皮膚鞏膜無黃染，雙眼球向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)球結(jié)膜中度水腫，咽充血，雙肺可聞及痰鳴音，心率58次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，四肢可活動(dòng)，四肢肌張力增高，雙側(cè)膝腱反射活躍，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)14×109/L，中性粒細(xì)胞比值 0.88，淋巴細(xì)胞比值 0.10。CRP0.58mg/L，葡萄糖3.03 mmol/L。凝血常規(guī):部分活化凝血活酶時(shí)間43s，凝血酶原時(shí)間19.3s，凝血酶原活動(dòng)度45%。腦脊液無色透明，壓力145mmH2O，蛋白0.77g/L，潘氏反應(yīng)(+)，余正常。胸片:雙肺紋理增強(qiáng)。頭部核磁示(見圖1):雙側(cè)丘腦、小腦可見多發(fā)斑片狀散在長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。乳酸、血氨、血脂、銅藍(lán)蛋白正常。ANA系列陰性。甲肝、乙肝、丙肝抗體陰性。甲型流感病毒、乙型流感病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體均陰性。肺炎支原體、衣原體抗體陰性。肝功、心肌酶結(jié)果(見表1)。

臨床診斷為急性壞死性腦病，治療上積極控制抽搐，并給與脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒(地塞米松，每日7.5mg，共4d;每日5mg，共1d)、保肝治療等。入院后患兒無發(fā)熱，無嘔吐，未再抽搐，意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，自訴乏力，第4天復(fù)查凝血常規(guī)、葡萄糖正常。腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。眼科會(huì)診無K-F環(huán)。住院第10天，患兒無不適主訴，神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語(yǔ)明，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞比值0.53，淋巴細(xì)胞比值0.37，家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。隨訪半年，患兒無抽搐，復(fù)查頭部MRI正常。

表1 心肌酶、肝功結(jié)果

2 討論

兒童急性壞死性腦病最初由日本學(xué)者M(jìn)izuguchi于1995年提出。ANEC主要見于東亞兒童，日本、臺(tái)灣、韓國(guó)報(bào)道較多，超過200例，歐美國(guó)家報(bào)道較少，近年來，我國(guó)報(bào)道17例。本病90%的患兒有上呼吸道前驅(qū)感染，發(fā)病年齡在5個(gè)月～11歲，發(fā)病高峰為5～18個(gè)月，男女發(fā)病率無顯著差異，臨床表現(xiàn)類似于病毒性腦炎，突發(fā)高熱，頻繁驚厥，嘔吐，嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，不同程度肝功能異常，起病2～3d內(nèi)迅速進(jìn)入昏迷，死亡率或致殘率較高。本病病理改變是水腫，出血和壞死，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與流感病毒A、人皰疹病毒-6、支原體和風(fēng)疹病毒等感染有關(guān)，亦可能與免疫介導(dǎo)、細(xì)胞因子如 TNF-α、IL-6 介導(dǎo)以及東亞民族的代謝傾向有關(guān)［1～5］。

Mizuguchi提出ANEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病毒感染后出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙等急性腦病癥狀;(2)腦脊液檢查蛋白水平升高，無細(xì)胞數(shù)升高;(3)影像學(xué)檢查提示多部位對(duì)稱性病灶，包括雙側(cè)丘腦、腦干被蓋上部、側(cè)腦室周圍白質(zhì)、小腦髓質(zhì)、內(nèi)囊、殼核;(4)血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，乳酸脫氫酶、肌酸激酶和尿素氮亦有增高，無高血氨和低血糖;(5)排除相似疾病，如中毒性休克綜合征、瑞氏綜合征、急性播散性腦脊髓炎等［6］。

本例患兒為青春期男孩，高熱起病，迅速出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷。入院查體:一般狀態(tài)差，淺昏迷狀態(tài)，雙眼球向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔直徑約4.0mm，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)球結(jié)膜中度水腫，咽充血，肝脾肋下未觸及，四肢肌張力增高，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。提檢CRP正常，肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，乳酸脫氫酶、肌酸激酶、尿素氮升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。腦脊液無色透明，蛋白升高，潘氏反應(yīng)(+)，余正常。查頭部核磁提示雙側(cè)丘腦、小腦多發(fā)異常信號(hào)。臨床診斷為急性壞死性腦病。本病例提檢:甲型流感病毒、乙型流感病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體均陰性。肺炎支原體、衣原體抗體陰性。

ANEC的鑒別診斷主要:(1)瑞氏綜合征:即Reye綜合癥，以急性腦病合并肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性為特征，發(fā)病多與病毒感染、服用水楊酸鹽有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥等腦病癥狀及肝功能異常和代謝紊亂(高血氨、低血糖、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng))，腦脊液除壓力增高外無其他異常改變;頭部影像學(xué)表現(xiàn)彌漫性腦水腫改變。(2)病毒性腦炎:起病形式、臨床過程與本病相似，但頭部影像學(xué)主要累及大腦皮層，累及丘腦較少。(3)急性播散性腦脊髓炎:通常發(fā)生于急性感染或疫苗接種后，臨床癥狀多樣，腦脊液細(xì)胞數(shù)可輕至中度增高，蛋白含量正常或輕度升高，糖、氯化物含量正常。頭部MRI多累及腦白質(zhì)，較少累及丘腦，且為不對(duì)稱性。(4)亞急性壞死性腦脊髓病:又稱 Leigh病，由線粒體DNA的缺陷所致。多于嬰兒期起病，主要表現(xiàn)為全身性癲癇發(fā)作、肌張力減低、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、錐體外系癥狀等，預(yù)后差。血和腦脊液中的乳酸水平升高。影像損害主要在雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，其次在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、黑質(zhì)、視神經(jīng)、丘腦、腦干神經(jīng)核、脊髓。此外ANEC還應(yīng)與中毒性休克綜合征、流行性乙型腦炎、Wernick腦病等鑒別。

目前本病的治療主要是對(duì)癥支持和激素治療，近年來主張聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素治療本病，并取得較好的療效。這種療法能干預(yù)急性期細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞免疫功能，穩(wěn)定了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，抑制細(xì)胞因子對(duì)腦組織的損害，進(jìn)而起到了保護(hù)腦功能作用。此外治療過程中，應(yīng)積極控制驚厥、降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫、注意預(yù)防肝、腎及肺部等多功能臟器的損傷。本例患兒入院后積極控制抽搐，并給與脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、減輕炎癥反應(yīng)(地塞米松，每日 7.5mg，共 4d;每日 5mg，共 1d)、保肝治療等，因家庭條件有限，未給予免疫球蛋白。入院后患兒未再發(fā)熱、抽搐，意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，住院第10天，患兒恢復(fù)如常，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

圖1 頭部核磁提示:雙側(cè)丘腦、小腦可見多發(fā)斑片狀散在長(zhǎng)T1、T2信號(hào)

本病合并病灶出血(丘腦多見)、軟化或萎縮的患兒，預(yù)后不良，而年齡較大、無腦干損傷患兒，預(yù)后較好，肝功損傷程度與預(yù)后關(guān)系尚不能明確。Kim總結(jié)92例文獻(xiàn)報(bào)道符合該病的患兒，發(fā)現(xiàn)病死和遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒高達(dá)65%，而觀察14例ANEC患兒，發(fā)現(xiàn)近60%患兒無后遺癥或僅遺留輕度后遺癥，未見死亡病例，可能是對(duì)本病認(rèn)識(shí)提高，診斷、治療及時(shí)，預(yù)后改善［7］。本病的預(yù)后情況尚需大樣本病例觀察進(jìn)一步明確。

凡臨床上急性起病、高熱、抽搐、迅速出現(xiàn)昏迷的患兒，影像學(xué)檢查特征性的腦損傷改變，應(yīng)高度考慮ANEC。若能早期診斷，并給予積極的治療，可使病死率下降，預(yù)后得到一定改善。

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