黎規(guī)典， 徐 萍， 周香雪， 潘希敏， 陳應明

肝豆狀核變性(hepatolenticulardegeneration，HLD)又名Wilson病(WD)，是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，致病基因ATP78定位于染色體13q14.3，編碼一種銅轉運P型 ATP酶。ATP78基因突變導致ATP酶功能減弱或喪失，引致血清銅藍蛋白(ceruloplsamin，CP)合成減少以及膽道排銅障礙，蓄積于體內的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素(Kayser-Fleischer ring，K-F)環(huán)等［1］。發(fā)病率約為1/3000～1/100000。本病在中國較多見，好發(fā)生于青少年。根據(jù)臨床癥狀，可將肝豆狀核變性分為腦型、肝型、混合型等。目前已有少量關于肝豆狀核變性頭部MRI表現(xiàn)及臨床相關性的報道［2，3］，關于彌散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI)在 HLD 中的價值報道亦較少［4］，未見有MRI表現(xiàn)與肝豆狀核變性神經(jīng)癥狀評價量表-改良Young量表［5］相關性的報道。本文研究目的在于探討HLD頭部MRI表現(xiàn)及其與臨床癥狀的相關性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 搜集我院2008年10月 ～2012年12月收治經(jīng)臨床和實驗室檢查確診的50例腦型肝豆狀核變性患者，臨床診斷標準為:(1)進行性震顫、肌僵直、構語障礙等錐體外系癥狀、體征及/或肝癥狀;(2)角膜K-F環(huán)陽性;(3)血清銅藍蛋白(CP)＜200mg/L;(4)尿銅 ＞100μg/24h。這些患者以神經(jīng)癥狀為主，有輕微肝臟癥狀。其中男32例，女18例，年齡11～32歲，平均18歲。記錄患者病程、首發(fā)癥狀、家族史及利用改良Young量表進行神經(jīng)癥狀評分，改良Young量表由語言、咽喉肌張力、肢體肌張力、步態(tài)、共濟失調、震顫、舞蹈樣運動、高級神經(jīng)功能8個方面16個項目組成，每個項目采用5級標度法，得分0～4分，由2位經(jīng)驗豐富神經(jīng)科?？漆t(yī)生對患者進行神經(jīng)癥狀評分。

1.2 MRI掃描及圖像分析

1.2.1 MRI掃描參數(shù) 采用 1.5T Philips Achieva Nova Dual Plus超導MR掃描儀和8通道SENSE Head線圈。橫斷面SE T1WI(TR 488ms，TE 15ms)，橫斷 SE T2WI(TR 3600ms，TE 100ms)，F(xiàn)OV 250mm ×250mm，矩陣256×256，層厚7mm，層間隔0.7mm，NSA=2。DWI采用單次激發(fā)自旋回波成像序列，TR 2714ms，TE 52ms，F(xiàn)OV 250mm × 250mm，矩陣256 ×256，層厚7mm，層間隔 0.7mm，NSA=1，擴散加權系數(shù)(b值)分別為0、1000s/mm2。

1.2.2 MRI圖像分析 MRI圖像由2位經(jīng)驗豐富的放射放射醫(yī)生進行分析，如不一致通過協(xié)商取得一致結果。顱內MRI上異常表現(xiàn)為顱腦信號異常和/或腦萎縮。顱內MRI觀察的部位是豆狀核、尾狀核頭、內囊、丘腦、中腦、腦橋、延髓、小腦半球、腦白質、腦皮質10個部分。腦萎縮根據(jù)視覺觀察于T1WI圖像上進行評估分析，分為輕或中度萎縮及重度萎縮。顱內病變嚴重程度根據(jù)顱內異常信號及腦萎縮進行評分，0分:無異常表現(xiàn);1分:有異常信號改變無腦萎縮;2分:有異常信號改變伴輕或中度腦萎縮;3分:有異常信號改變伴有重度腦萎縮，根據(jù)這樣劃分可得出0～30分的級別分級，0分代表無異常改變，30分代表嚴重異常改變［3］。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，MRI異常改變分數(shù)與肝豆狀核變性神經(jīng)癥狀評價量表-改良Young量表分數(shù)利用Pearson相關系數(shù)進行相關性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

50例患者MRI均有異常表現(xiàn)，表現(xiàn)為頭部信號異常和/或腦萎縮。腦異常信號累及部位依次為豆狀核(40/50)(見圖1)、尾狀核頭(31/50)(見圖1)、丘腦(28/50)(見圖2)、中腦(24/50)(見圖3)、腦橋(16/50)、小腦半球(7/50)(見圖4)、腦白質(6/50)(見圖5)、腦皮質(3/50)、延髓(2/50)，其中腦白質病變中1例為胼胝體受累(見圖6)，發(fā)病部位多為對稱性分布。T1WI上多呈低或稍低信號，T2WI上主要呈稍高或高信號;15例蒼白球出現(xiàn)對稱性T2WI低信號(見圖7);DWI上15例表現(xiàn)為高信號(見圖8)，22例表現(xiàn)為低信號(見圖9)。腦萎縮多為彌漫腦萎縮，包括大腦半球、小腦半球、腦干萎縮，18例為輕或中度腦萎縮，6例為重度腦萎縮。MRI嚴重程度評分為8.2±5.5分，肝豆狀核變性神經(jīng)癥狀評價量表-改良Young量表評分為18.23±6.23分。MRI表現(xiàn)的嚴重程度與肝豆狀核變性神經(jīng)癥狀評價量表-改良Young量表分數(shù)存在相關性(r=0.69，P=0.01)。

3 討論

肝豆狀核變性是一種罕見的代謝性疾病，主要是血清銅藍蛋白(ceruloplsamin，CP)合成減少以及膽道排銅障礙，蓄積于體內的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，出現(xiàn)相應的癥狀。腦部主要改變是銅在腦實質內沉積引起海綿狀變性，脫髓鞘改變和膠質增生，主要累及組成錐體外系的基底節(jié)神經(jīng)核團，包括豆狀核、尾狀核、屏狀核以及錐體外系功能有關的丘腦底核、黑質和紅核［6］。MRI對肝豆狀核變性顱腦病灶的分辨率明顯高于CT，可作為首選檢查方法。

肝豆狀核變性頭部MRI表現(xiàn)呈多樣性，幾乎可累及顱腦各個部位，并常伴有腦萎縮。本組病例中病變累及部位有豆狀核、尾狀核頭、丘腦、中腦、腦橋、小腦半球、腦白質、腦皮質、延髓，病變累及廣泛，這與文獻上報道的類似［3］，本組病例中，在腦白質病變中1例表現(xiàn)為胼胝體受累，肝豆狀核變性累及胼胝體相當罕見。在信號改變上，多表現(xiàn)T1WI上呈低或稍低信號，T2WI主要呈稍高或高信號，T2WI上灰質表現(xiàn)為高信號的機制一般認為是由于水腫、膠質增生、神經(jīng)元壞死及囊樣變性所致。白質在T2WI上呈高信號一般認為是由于脫髓鞘、軟化、海綿樣變性及空洞形成［7］。部分病灶在T2WI上可呈低信號，本組中15例蒼白球在T2WI上表現(xiàn)對稱性低信號，其機制可能是由于銅在腦組織中的聚集量逐漸增多，其順磁作用明顯超過了水腫和膠質化所造成T2延長效應［7］。腦萎縮是由于銅沉積于腦實質導致廣泛性腦損害，使側腦室前角、外側裂擴張，大腦神經(jīng)元減少、退變，鄰近腦白質軟化或海綿狀改變造成的［8］。

彌散加權成像(DWI)通過測量施加擴散敏感梯度場前后組織信號強度的變化，來檢測人體組織中水分子擴散運動受限制的方向和程度，間接反映組織微觀結構的變化，它能夠檢測出先于形態(tài)學改變而與組織水分子運動變化有關的病變［9］。本研究中，15例在DWI上表現(xiàn)為高信號，22例表現(xiàn)為低信號，Sener［4］認為在 DWI上表現(xiàn)為高信號是由于神經(jīng)細胞變性腫脹、細胞水腫所致布朗運動受限，處于細胞毒性水腫階段，DWI上表現(xiàn)為低信號是由于腦組織的神經(jīng)細胞壞死、細胞外間隙擴大、出現(xiàn)海綿狀變性疏松區(qū)域及脫髓鞘改變，處于血管源性水腫階段。Sener［10］還報道過1例肝豆狀核變性變性，雙側豆狀核、尾狀核頭在DWI上呈高信號，1.5年后隨訪呈低信號。因此筆者認為DWI可用于隨訪、病情觀察及療效評估。

本研究中，采用改良Young量表進行臨床癥狀評分，同時對MRI表現(xiàn)也進行了量化評分，通過2個量化的數(shù)據(jù)進行相關性分析，通過統(tǒng)計分析認為兩者具有相關性，結果與文獻上報道的一致［3］，但本研究所用的臨床癥狀量化評分標準與其不同，本研究采用的是改良Young量表。改良Young量表通過對語言、咽喉肌張力、肢體肌張力、步態(tài)、共濟失調、震顫、舞蹈樣運動、高級神經(jīng)功能8個方面16個項目進行評分，具有較高的信度和效度，Young量表得分與腦型肝豆狀核變性患者的神經(jīng)癥狀有相關性，能有效反映癥狀嚴重程度，在一定程度上能反映肝豆狀核變性患者腦內的代謝異常程度。對于肝豆狀核變性患者而言，就診時常有多種神經(jīng)癥狀，如構音障礙、肌張力障礙、共濟失調、震顫，行MRI檢查時?？梢园l(fā)現(xiàn)多個部位出現(xiàn)病變，不同部分的病變可出現(xiàn)相同的神經(jīng)癥狀，如尾狀核或殼核出現(xiàn)病變，均可以出現(xiàn)構音障礙、肌張力障礙癥狀，因此通過MRI表現(xiàn)及神經(jīng)癥狀單一點對點進行解釋，進行相關性分析存在困難，但就總體而言，筆者認為當顱內異常表現(xiàn)越多，神經(jīng)癥狀應越明顯，兩者之間存在相關性，MRI可運用于評估病情嚴重程度。肝豆狀核變性頭部MRI表現(xiàn)具有多樣性，多累及多個部位并伴有腦萎縮，與臨床癥狀具有一定的相關性，病變在DWI上可表現(xiàn)為高信號或低信號，DWI可用于隨訪、病情觀察及療效評估。

圖1 :15歲女性患者，橫斷位T2WI示雙側豆狀核、尾狀核頭對稱性高信號;圖2:18歲男性患者，橫斷位T2WI示雙側豆狀核、尾狀核頭、丘腦對稱性高信號;圖3:20歲男性患者，橫斷位T2WI示中腦高信號;圖4:17歲男性患者，橫斷位T2WI示雙側齒狀核對稱性高信號;圖5:25歲男性患者，橫斷位T2WI示左額葉白質高信號;圖6:15歲男性患者，橫斷位T2WI示胼胝體壓部、雙側豆狀核、雙側尾狀核頭、雙側丘腦高信號;圖7:12歲女性患者，橫斷位T2WI示雙側蒼白球對稱性低信號;圖8:與圖1同一患者，橫斷位DWI示雙側豆狀核、尾狀核頭對稱性高信號;圖9:19歲男性患者，橫斷位DWI示雙側蒼白球對稱性低信號

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