王 征，李偉漢，張 浩

（河南省南陽市中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 473000）

傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)，患者術(shù)后頸部切口瘢痕影響美觀。自1996年Gagner［1］首次成功應(yīng)用腔鏡完成甲狀旁腺切除術(shù)后，內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)迅速在世界范圍內(nèi)發(fā)展。目前，臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)方法各有優(yōu)劣。完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)雖然可以達(dá)到較好的美容效果，但手術(shù)路徑較長，分離范圍較廣，操作時間較長，臨床上是否屬于微創(chuàng)手術(shù)仍有較大爭議［2－3］，而腔鏡輔助下頸部小切口手術(shù)將腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合，無需建立人工氣頸，對患者的創(chuàng)傷較小。本院應(yīng)用腔鏡輔助下頸部小切口手術(shù)取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2011年12月收治并診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)需進(jìn)行手術(shù)治療的患者120例，入選患者術(shù)前診斷均為良性單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，且最大直徑小于或等于4cm，甲狀腺功能正常，并排除有嚴(yán)重臟器功能障礙，術(shù)前懷疑有惡性病變者，有放療或化療史患者。120患者中行腔鏡甲狀腺手術(shù)60例作為腔鏡組：男22例，女38例，年齡22～65歲，平均（36.7±6.2）歲，結(jié)節(jié)最大直徑（25.6±6.8）mm，單側(cè)36例，雙側(cè)24例。行傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)60例作為開放組：男23例，女37例，年齡23～66歲，平均（37.3±6.4）歲，結(jié)節(jié)最大直徑（27.4±6.8）mm，單側(cè)33例，雙側(cè)27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，平臥位，將頭部稍微后仰，暴露手術(shù)區(qū)。于胸骨切跡上1cm處做2cm橫行切口［4］，切開頸白線，打開甲狀腺外科被膜，在帶狀肌下分離甲狀腺，用專用拉鉤將皮瓣向上提拉，把帶狀肌向外側(cè)拉開建立手術(shù)空間。插入腔鏡，手術(shù)步驟同傳統(tǒng)開放手術(shù)，用超聲刀配合分離甲狀腺及相關(guān)血管。根據(jù)病變情況行甲狀腺部分或次全切除，病變術(shù)中快速冰凍切片檢查，明確診斷后檢查有無出血，置管引流，逐層縫合。

1.2.2 開放組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，平臥位，將頭部稍微后仰，暴露手術(shù)區(qū)。胸骨切跡上2cm處行6～8 cm橫向切口［5］，分離頸闊肌與頸深筋膜，切開頸深筋膜，分離甲狀腺外層被膜，根據(jù)病變情況選擇甲狀腺部分或次全切除，病變術(shù)中快速冰凍切片檢查，明確診斷后檢查有無出血，置管引流，逐層縫合。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間、住院時間、住院費用及美容滿意度。美容滿意度采用評分法，分為0～10分，由患者評價，0分為不滿意，10分為完全滿意［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)用表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 兩組患者全部手術(shù)成功，腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。腔鏡組手術(shù)時間較開放組長，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單側(cè)病變患者與雙側(cè)病變患者中，腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間、術(shù)后住院時間均明顯少于開放組，住院費用明顯多于開放組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 單側(cè)病變患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表1 單側(cè)病變患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 拔管時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）.5 9678.0±324.0開放組 33 87.0±21.0 36.4±4.1 45.6±6.2 2.2±0.5 6.4±1.2 8381.0±227.0 t 1.351 2.207 2.874 2.172 2.442 2.308 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05腔鏡組 36 95.0±26.0 20.7±3.8 22.6±4.2 1.4±0.4 3.0±0

表2 雙側(cè)病變患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

表2 雙側(cè)病變患者術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 拔管時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）0.7 11828.0±305.0開放組 27106.0±22.0 51.4±8.3 70.4±7.1 2.8±0.4 6.3±1.7 9873.0±287.0 t 1.724 2.317 2.913 2.208 2.428 2.314 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05腔鏡組 24 126.0±28.0 38.2±3.7 31.2±3.3 1.9±0.5 3.5±

2.2 兩組治療效果比較 兩組患者術(shù)后均無大出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。隨訪6個月，單側(cè)開放組有1例聲音嘶啞，2個月后好轉(zhuǎn)，雙側(cè)開放組2例聲音嘶啞，2個月后好轉(zhuǎn)；雙側(cè)開放組1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，服用骨化三醇、鈣劑治療。雙側(cè)腔鏡組1例局部皮膚青紫，1個月后好轉(zhuǎn)。腔鏡組美容滿意度評分較開放組高，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后美容滿意度比較［n（%）］

3 討 論

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)多采用開放式手術(shù)，該術(shù)式能較好的暴露病變部位，手術(shù)方法安全，有效，但術(shù)后患者頸前會留下6～8cm的明顯瘢痕，影響美觀［7］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，各種入路的內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)在全世界范圍內(nèi)迅速開展。目前，臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)主要分為兩大類，第一類是完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，第二類是腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)［8］。

本研究對腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)進(jìn)行了對比研究，兩組患者全部手術(shù)成功，腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。雖然腔鏡輔助下手術(shù)操作較開放性手術(shù)復(fù)雜，其手術(shù)時間較傳統(tǒng)開放性手術(shù)長，但該術(shù)式手術(shù)入路和操作與傳統(tǒng)手術(shù)基本一致，無需建立人工氣頸，手術(shù)時間較完全腔鏡手術(shù)短。本研究中腔鏡輔助下手術(shù)時間與傳統(tǒng)開放性手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。同時，由于腔鏡輔助下手術(shù)切口相對較小，手術(shù)創(chuàng)面較小，對患者的創(chuàng)傷也較小，本研究中腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于開放手術(shù)組，由于腔鏡組創(chuàng)傷較小，因此拔管時間較短，術(shù)后恢復(fù)也較快。兩種術(shù)式的費用差距主要由于腔鏡器械的應(yīng)用造成的，隨著腔鏡技術(shù)的不斷提高，兩種術(shù)式的費用差距也會逐漸減小。

本研究還對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行了比較，兩組患者術(shù)后均無大出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。隨訪6個月，單側(cè)開放組有1例聲音嘶啞，2個月后好轉(zhuǎn)，雙側(cè)開放組2例聲音嘶啞，2個月后好轉(zhuǎn)；雙側(cè)開放組1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，服用骨化三醇、鈣劑治療。雙側(cè)腔鏡組1例局部皮膚青紫，1個月后好轉(zhuǎn)，考慮主要與術(shù)中皮片游離較淺有關(guān)。另一方面，手術(shù)的安全性與病例的選擇有關(guān)，對于手術(shù)的適應(yīng)證目前臨床上尚無統(tǒng)一意見，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)節(jié)最大直徑在3cm 以內(nèi)均安全［9－11］。王存川等［12］曾在腔鏡下切除直徑6cm的實質(zhì)性單個結(jié)節(jié)。本組患者結(jié)節(jié)最大直徑為4cm。作者認(rèn)為，腔鏡手術(shù)的順利開展是以醫(yī)生對手術(shù)技術(shù)的掌握為前提，對于技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

綜上所述，鏡輔助下甲狀腺手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，患者術(shù)后恢復(fù)較快，可以獲得更加滿意的美容效果，該術(shù)式在臨床上具有更廣闊的應(yīng)用空間。

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