王 量，胡志奇，李世榮

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容專科醫(yī)院，重慶 400038；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形外科 510515）

顳肌瓣及顳筋膜瓣是整形外科進(jìn)行面部修復(fù)重建時常用的組織瓣。顳肌、顳筋膜、帽狀腱膜聯(lián)合轉(zhuǎn)移懸吊術(shù)用于治療晚期面癱，是對面癱動力性糾正的1種較好術(shù)式。但該術(shù)式矯正畸形后也存在一些不足之處：由于顳肌收縮力量過強(qiáng)導(dǎo)致患側(cè)口角過度上提、過度閉眼；顳肌在顴弓處折疊使得面部輪廓臃腫。準(zhǔn)確的確定轉(zhuǎn)移的肌瓣量是能否最大程度、最恰當(dāng)恢復(fù)面部表情，不致過度表達(dá)，減輕供區(qū)繼發(fā)畸形，解決上述問題的一個重要環(huán)節(jié)。關(guān)于顳肌的解剖學(xué)研究國內(nèi)外已不鮮見［1－3］，本實(shí)驗(yàn)通過深入研究顳肌構(gòu)筑學(xué)特點(diǎn)，分析其功能特性，為面癱動力矯正術(shù)轉(zhuǎn)移肌瓣確定所需供肌量及優(yōu)化術(shù)式提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 8具10%甲醛固定1年以上的成年男性尸體標(biāo)本［年齡（45.4±18.4）歲］。檢查尸體面部無外傷、畸形，上、下頜牙齒完整，咬合關(guān)系良好，顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)正常。

1.2 方法 （1）去除右側(cè)顳區(qū)皮膚及皮下組織，暴露顳肌筋膜并仔細(xì)剝離。（2）沿下顳線作弧形切口，離斷顳肌起點(diǎn)，使用咬骨鉗將顴弓及部分顴骨咬斷，顯露顳肌止點(diǎn)，并離斷其附著在喙突上各面，下頜支前緣直至上頜骨后面的肌腱、肌纖維。（3）緊貼骨面，取下右側(cè)顳肌，注意其完整性，將肌塊表面的脂肪、筋膜仔細(xì)剔除。（4）肉眼觀察顳肌形態(tài)、肌纖維走向及其內(nèi)部排列，并根據(jù)肌纖維走向、排列及其附著腱板等情況將顳肌分為前、中、后3部分。

取下顳肌標(biāo)本按李志義［4］、Van Eijden等［5］的方法測量肌構(gòu)筑指數(shù)，包括下列內(nèi)容：（1）肌濕重（wet muscle weight，WMW）：用吸水紙吸干肌肉表面水分，用天平稱重。（2）肌長（muscle length，ML）：用卡尺測量肌纖維起點(diǎn)最近端至止點(diǎn)最遠(yuǎn)端的距離。（3）羽狀角（θ），為肌纖維與肌腱之間的夾角。用量角器在肌塊的垂直切面上測量。（4）肌纖維長（muscle fiber bundle length，MFBL）：用卡尺測量肌束長，顳肌前、中、后3部均為短肌束，肌束長即代表肌纖維長。（5）肌節(jié)長（sarcomere length，SL）：固定之后的肌纖維的平均肌節(jié)長度。操作的具體步驟如下：取完整肌束，蒸餾水浸泡48h，25%硫酸浸泡72h，分離單根肌纖維，用 Mallary磷鎢酸－蘇木精液（PTAH）［6］染色。染色方法如下，①肌纖維撕片充分自來水洗、蒸餾水洗；②撕片經(jīng)5%重鉻酸鉀水溶液處理30min，充分自來水洗，蒸餾水洗；③于組織切片上滴加1～2滴30%雙氧水，氧化1～2 min，然后充分水洗；④入改良的PTAH 1h；⑤95%乙醇分化（鏡下控制）；⑤無水乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固。在放大600倍的顯微鏡（Olympus BX51）下，計(jì)數(shù)50μm長度內(nèi)的全部肌節(jié)數(shù)。每一肌塊測數(shù)6根肌纖維，共測數(shù)300μm。算出肌節(jié)長（sarcomere length，SL），進(jìn)而得到單根肌纖維的肌節(jié)數(shù) （sarcomere number／fiber，SN／F）。（6）生理橫切面積（physiological cross－sectional area，PCS），PCS＝ WMW（g）×cosθ／［CFL（cm）×肌密度（g／cm3）］為消除尸體固定時張口度對肌纖維長度的影響，以標(biāo)準(zhǔn)化肌節(jié)長2.2μm來校正肌纖維長（corrected muscle fiber bundle length，CFL），以利于比較。肌密度（muscle density）為假定值，即1.056g／cm3［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用One－Way ANOVA統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行顳肌前中后3份數(shù)據(jù)比較，計(jì)量資料以表示，方差不齊，以Brow－Forsythe法為準(zhǔn)行方差分析，并以Tamhane法行多重檢驗(yàn)，余者以LSD法行多重檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顳肌的形態(tài)特點(diǎn) 顳肌起自顳窩下顳線，肌束纖維由前向后逐漸由垂直變?yōu)槠叫谐噬刃蜗蛳聟R聚，穿過顴弓深面止于下頜骨冠突。見圖1、2。

圖1 顳肌及其附著

2.2 顳肌的肌構(gòu)筑指數(shù) WMW、ML、MFBL、θ、SL、CFL、PCS及PCS／WMW、CFL／PCS在顳肌前、中、后傷比較，見表1、2。顳肌前、中、后份的肌濕重分別為（13.17±3.41）、（12.30±3.59）、（9.68±2.50）g；肌長分別為（91.28±5.93）、（100.15±3.64）、（110.53±6.18）mm；生理橫切面積分別為（485.90±124.36）、（396.59±110.05）、（313.31±75.72）mm2。顳肌前、中、后3部分的PCS比較前部與后部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中部與前、后部差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前部肌的PCS／WMW也高于中、后部（P＜0.01），顳肌前部屬高張力型肌。顳肌中、后部MFBL較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其CFL／PCS相比較，前部與后部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.01），中部與前后部差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 離體顳肌

表1 顳肌的肌構(gòu)筑指數(shù)（，n＝8）

表1 顳肌的肌構(gòu)筑指數(shù)（，n＝8）

a：P＜0.05，與顳肌前傷比較，b：P＜0.05，與顳肌中傷比較。

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續(xù)表1 顳肌的肌構(gòu)筑指數(shù)（，n＝8）

續(xù)表1 顳肌的肌構(gòu)筑指數(shù)（，n＝8）

a：P＜0.05，與顳肌前份比較。

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3 討 論

Van Eijden等［8］將顳肌按前后方向分成6等分進(jìn)行肌構(gòu)筑學(xué)研究，但臨床工作中更需要了解以肌內(nèi)血管神經(jīng)走行決定的肌亞部情況。胡志奇等［9］發(fā)現(xiàn)顳肌具有較為恒定的3條神經(jīng)血管束，前、中、后3束血管神經(jīng)束分別支配顳肌前、后、中束，這種顳肌神經(jīng)血管間的伴行關(guān)系就形成了獨(dú)立的肌亞部，本研究通過對肌亞部的構(gòu)筑學(xué)研究為使用顳肌進(jìn)行精細(xì)修復(fù)提供理論依據(jù)。

從肌構(gòu)筑學(xué)看，通過分析肌纖維長度、數(shù)量、排列方式以及肌纖維總量和由此而產(chǎn)生的生理橫切面積等可對肌肉的生物力學(xué)屬性，如肌的速度，縮短幅度及張力等進(jìn)行判斷。其中，肌肉能產(chǎn)生多大的張力由生理橫切面積決定。力量型的肌肉生理橫切面積／肌重比率較高，而速度型的肌肉則肌纖維長／生理橫切面積比率較高［10］。本研究證實(shí)：顳肌前、中、后3部分的PCS比較前部與后部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中部與前、后部差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前部肌的PCS／WMW也高于中、后部（P＜0.01），這與 Van Eijden等［8］的研究結(jié)果是部分相符的。顳肌前部屬高張力型肌，顳肌中、后部 MFBL較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其CFL／PCS相比較，前部與后部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.01），中部與前后部差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后部較前部高，說明后部肌較前部肌的收縮速度快，但產(chǎn)生的張力小。

胡志奇等［9］研究表明顳肌中束由顳肌后動脈、神經(jīng)支配，支配動脈、神經(jīng)在顴弓上緣1～2cm處分出二級分支，因此將顳肌中束再分為具有獨(dú)立結(jié)構(gòu)的兩束是可行而不影響其功能的。本研究顳肌中束的PCS是（396.59±110.05）mm2，與Van Eijden等［8］按前后方向作均等的6個部分進(jìn)行測量研究的中間兩束439mm2相較，約為后者的90%，考慮為黃色人種與白色人種之間的差異。應(yīng)用時中束可以再分為兩束，每束約198 mm2，仍大于5條提上唇口角表情肌的合力［11］，但臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)供肌轉(zhuǎn)位或移植到受區(qū)后會發(fā)生不同程度的萎縮，致使肌力下降，從而力量趨近。也有學(xué)者研究了將顳肌從矢狀面劈開，形成逆行肌瓣，用于修復(fù)跨越頭面部中線的組織缺損的解剖學(xué)基礎(chǔ)，將顳肌的應(yīng)用解剖進(jìn)一步深化，提供了新的思路，相信在未來的修復(fù)重建外科中顳肌將起到更重要的作用。

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