馬秀蓮

(甘肅省鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院，鎮(zhèn)原 744500)

急性壞死性胰腺炎是指由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓增高以及胰腺血液供血不足等原因引起的胰腺急性炎性反應(yīng)，占急性胰腺炎的10% ～20%。此病起病急驟、病情發(fā)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇痛，惡心、嘔吐、黃疸及中毒癥狀，常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、胰瘺、休克等并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)、病死率高。本文通過對(duì)15例急性壞死性胰腺炎患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者15例，男8例，女7例，年齡18～70歲，平均45.5歲;手術(shù)治療9例，保守治療6例。其中膽源性胰腺炎6例，酒精性胰腺炎3例，高膽血癥性胰腺炎3例，不明原因性胰腺炎3例。臨床表現(xiàn):腹脹、腹痛，惡心、嘔吐，上腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，伴發(fā)熱;實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血尿淀粉酶高;B型超聲見胰腺腫大明顯，胰周有液性暗區(qū)，胰腺壞死，腹腔有明顯炎性滲出。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 疼痛護(hù)理 禁食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胰液分泌及胰腺周圍壞死組織的刺激。對(duì)于診斷明確者，給予解痙止痛，如阿托品或654-2肌肉注射。疼痛劇烈者可給予杜冷丁50 mg肌肉注射;禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重疼痛［1］。同時(shí)應(yīng)協(xié)助患者取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕疼痛，按摩腰背部，以增加舒適感。

1.2.1.2 心理護(hù)理 由于發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、疼痛劇烈、常常使患者難以忍受或自認(rèn)為自己的病很重而難以治愈，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者及家屬講解疾病的有關(guān)知識(shí)及治療經(jīng)過，進(jìn)行積極有效的溝通，說明各項(xiàng)檢查、護(hù)理操作的程序、目的，消除患者焦慮、緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.2.1.3 抑制胰腺分泌 抑酸和抑胰酶制劑，如H2受體阻滯(西咪替丁)可間接抑制胰腺分泌，生長抑素多用于病情嚴(yán)重的病人，胰蛋白酶抑制劑也具有一定療效［1］。

1.2.1.4 禁食、胃腸減壓 急性期應(yīng)嚴(yán)格禁食、水1～3 d，目的在于減少胃液分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。

1.2.1.5 改善缺氧狀況 非休克病人取半臥位，使腹肌放松，膈肌下降，以利于改善呼吸狀況;休克者取中凹臥位。根據(jù)病人呼吸型態(tài)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方式和確定氧流量或濃度，可經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)輔助等方法給氧，改善機(jī)體缺氧。

1.2.1.6 嚴(yán)密觀察病情變化 密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察神志、皮膚黏膜溫度、色澤，監(jiān)測電解質(zhì)，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓和每小時(shí)尿量。發(fā)生休克者，迅速建立兩條靜脈通路，補(bǔ)液、擴(kuò)容，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量。

1.2.1.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 急性壞死性胰腺炎患者由于需要長期禁食并要給予大劑量廣譜抗生素，易引起真菌感染，因此要觀察口腔黏膜變化，疑有真菌感染時(shí)即用4%碳酸氫鈉溶液棉球進(jìn)行擦拭;患者長期臥床，要協(xié)助患者翻身、拍背，注意痰液引流，及時(shí)給予化痰藥物，霧化吸入2～3次/日，示范指導(dǎo)有效深呼吸及咳嗽，清除呼吸道分泌物，避免肺不張與墜積性肺炎。

1.2.1.8 降低體溫 發(fā)熱者給予物理降溫，如冷敷、溫水或酒精擦浴，必要時(shí)給與藥物降溫;遵醫(yī)囑使用敏感、并能通過血胰屏障的有效抗生素控制感染。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 引流管的護(hù)理 此類病人術(shù)后需帶3條以上引流管，所以做好引流管的護(hù)理很重要。引流管應(yīng)妥善固定在床邊，長短適宜;過長容易扭曲，過短容易脫出。在引流管上標(biāo)注管道名稱及安置時(shí)間，分清引流管安置部位及作用;將引流管遠(yuǎn)端與相應(yīng)的引流裝置緊密連接并妥善固定;保持引流管通暢，防止扭曲、折疊、受壓。如引流液中有血凝塊、絮狀物堵塞引流管時(shí)要經(jīng)常捏擠，必要時(shí)用鹽水低壓沖洗或用50 ml注射器行負(fù)壓抽吸，用力不宜過猛，以免損傷內(nèi)臟組織和血管;定期更換引流裝置，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，防止腹腔出血及胰瘺的發(fā)生。

1.2.2.2 營養(yǎng)支持 術(shù)后禁食、胃腸減壓期間給予腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等。必要時(shí)可間斷輸血、白蛋白以補(bǔ)充體力消耗;待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可通過空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持及經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.2.3 觀察病情變化 觀察生命體征、腹部體征、引流液及有無皮下出血等情況的發(fā)生。

1.2.3 相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

1.2.3.1 出血 術(shù)后出血常見有創(chuàng)面出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血或應(yīng)激性潰瘍等。護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化，注意有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便;檢測凝血功能，及時(shí)糾正凝血功能紊亂;遵醫(yī)囑應(yīng)用止血和抑酸藥物;應(yīng)激性潰瘍出血者采用冰鹽水加去甲腎上腺素胃內(nèi)灌洗［2］。

1.2.3.2 胰瘺 術(shù)后胰瘺被視為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，但其定義繁多，尚缺乏一個(gè)客觀、國際性的共識(shí)。一般認(rèn)為術(shù)后3日或之后，出現(xiàn)引流液淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍即可診斷［3］。當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色、清亮液體時(shí)，應(yīng)警惕胰瘺的發(fā)生。此時(shí)應(yīng)根據(jù)胰瘺程度采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長抑素等措施;觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄;必要時(shí)行腹腔灌洗引流，同時(shí)做好腹壁瘺口周圍皮膚的護(hù)理，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅保護(hù)皮膚。

1.2.3.3 術(shù)后感染 術(shù)后長期帶管者，要定期更換引流管，并嚴(yán)格無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋;保持局部皮膚干燥，防止引流液浸濕周圍皮膚，引起炎癥反應(yīng)。平臥時(shí)，引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，以防引流液逆流引起感染。如果引流液黏稠且渾濁不清，甚至呈膿血性，多與局部引流管不暢有關(guān)。若病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、脈速，白細(xì)胞增高，經(jīng)B型超聲檢查證實(shí)以后，應(yīng)積極采取引流措施，以0.5%甲硝唑溶液及生理鹽水各250 ml持續(xù)腹腔灌洗。必要時(shí)留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)更換有效抗生素，并密切觀察體溫變化，超過39℃應(yīng)采取物理降溫。

1.2.4 康復(fù)期護(hù)理 此期護(hù)理不容忽視，對(duì)于此期的病人要做好衛(wèi)生宣教，告知患者及家屬理解飲食管理及合理飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，忌食油炸多纖維素性食物，戒煙酒、避免暴飲暴食及飽食;宜采取低脂易消化的清淡飲食，少量多餐。生活要有規(guī)律，保持心情舒暢;出院后6周避免舉重物及過度勞累，一般半年后可從事體力勞動(dòng);以保證順利康復(fù)。

2 結(jié)果

本組15例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例，死亡2例，其余均痊愈出院，住院天數(shù)10～21 d。

3 討論

急性出血壞死性胰腺炎發(fā)病急驟，病情危重變化快，患者疼痛劇烈，病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，死亡率高。要求護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，具有高度責(zé)任心、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和熟練掌握應(yīng)對(duì)患者病情變化的能力，密切觀察，熟練操作，精心進(jìn)行全方位的護(hù)理，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。加強(qiáng)健康教育，倡導(dǎo)健康生活方式，如:禁酒、規(guī)律進(jìn)食對(duì)于減少發(fā)病和提高生活質(zhì)量具有重要作用。

［1］吳在德，主編.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］李樂之，主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.第5版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

［3］趙玉沛，主編.胰腺病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.