楊 嘉綜述，趙江民審校

（1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海200065；2.上海市第三人民醫(yī)院放射科，上海201900）

中醫(yī)針刺療法治療嚴重顱腦損傷、腦血管意外等所致的昏迷狀態(tài)，具有一定的療效，但其作用機制尚未完全闡明，對于針刺作用機制的研究日趨成為研究熱點。腦功能磁共振成像（f unctional magnetic resonance i maging，f MRI）將高分辨力 MRI技術和神經(jīng)活動相結合，是一項無侵入、無創(chuàng)傷、可精確定位的人腦高級功能研究方法。隨著神經(jīng)影像技術的發(fā)展與運用，f MRI為闡明針刺治療的中樞機制提供了現(xiàn)代醫(yī)學研究手段，現(xiàn)就近年來昏迷促醒及其相關f MRI研究綜述如下。

1 昏迷促醒的常用治療方法

常見引起昏迷的病因包括顱腦損傷、腦卒中等。在西醫(yī)常規(guī)治療（脫水、止血、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、藥物促醒、抗癲癇、支持治療）的基礎上，結合傳統(tǒng)中醫(yī)針灸方法促醒，取穴較多參考石學敏“醒腦開竅”針刺療法，多為內關、百會、人中、涌泉、勞宮、合谷、三陰交、風池等，結果證實針刺治療對昏迷患者神志恢復有較好療效，能夠縮短昏迷患者蘇醒時間，提高蘇醒比例［1－8］。

自1996年日本學者Yokoyama［9］首次報道周圍神經(jīng)正中神經(jīng)電刺激（median nerve electrical sti mulation，MNS）治療持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state，PVS）以來，治療成功的例數(shù)逐年增多。具體方法是將盤狀電極置于雙側腕關節(jié)掌面腕橫紋上2 c m正中神經(jīng)點處給予電刺激。目前，國內應用MNS治療昏迷尚處臨床試驗階段，未廣泛開展［10－11］。國外MNS已用于急性期昏迷患者的治療，且已推廣到各期昏迷患者的促醒中，發(fā)現(xiàn)能明顯縮短昏迷時間，但是其確切機制尚未闡明［12－15］。

2 應用f MRI研究昏迷促醒的原理

腦功能磁共振成像目前應用最廣泛的是血氧水平依賴（blood oxygenation level dependent，BOLD）效應f MRI。神經(jīng)元活動對局部氧耗量和腦血流影響程度不匹配從而導致局部磁場性質改變。血紅蛋白包括含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白，含氧血紅蛋白是抗磁性物質，對質子弛豫沒有影響；去氧血紅蛋白屬順磁性物質，可產(chǎn)生橫向磁化弛豫時間（T2）縮短效應（PT2PRE）。因此，當神經(jīng)元興奮時，電活動引起腦血流量顯著增加，同時氧的消耗量也增加，但氧耗量的增加低于含氧量的增加，其綜合效應是局部血液氧含量增加，去氧血紅蛋白含量減低，這樣PT2PRE被減弱，T2WI信號增強。通過T2WI信號反映局部神經(jīng)元活動，這就是BOLD效應。因此，針灸時借助f MRI可以觀察活體人腦的實時神經(jīng)活動信息。

3 f MRI成像相關研究

3.1 生理狀態(tài)下的針刺研究 目前在生理狀態(tài)下研究針刺穴位的腦f MRI開展較為廣泛。李可等［16］對健康右利手被試者進行右合谷穴針刺，結果顯示針刺合谷時引起雙側感覺／運動區(qū)，額中回、顳上回前部等腦區(qū)激活，而降低的區(qū)域則分別為雙側顳極部、內顳葉區(qū)、額下內側回、額葉眶部、雙側顳中回、雙側扣帶回后部、枕葉、雙側中央前回中部、同側中央前回上部。付平等［17］在研究針刺右側內關穴時，發(fā)現(xiàn)兩側額葉及顳葉等腦區(qū)有不同程度的激活。王葳等［18］研究針刺正常老年人“四關穴”，可激活雙側小腦半球、小腦蚓部、左側額中回、雙側額下回、雙側中央旁小葉、雙側丘腦、后扣帶回及前扣帶回，針刺“四關穴”激活的腦區(qū)并非是單獨針刺太沖穴、合谷穴激活腦區(qū)的疊加。朱小棠等［19］研究針刺“醒神益智”組穴對腦靜息態(tài)功能的影響，結果顯示針刺百會、風池、內關對腦靜息功能態(tài)的影響具有特異性，上述組穴所發(fā)揮的益智醒神、改善記憶的功用，可能與其在靜息功能狀態(tài)下增強了腦左側梭狀回、左側顳下回和左側腦島活動有關。許建陽等［20］發(fā)現(xiàn)，針刺合谷穴可以誘導額葉和枕葉腦組織血流量和血流容積的增加；針刺太沖穴可以誘導顳葉腦組織血流量和血流容積的增加；針刺合谷配太沖穴可以誘導額葉和顳葉腦組織血流量和血流容積的增加。電針刺激右側足三里主要引起兩側前額葉和顳葉的神經(jīng)功能變化，左側腦部激活較右側表現(xiàn)明顯，具體為左側顳上回、顳中回、顳下回激活，右側顳中回激活［21］。江虹等［22］研究顯示，補、瀉手法針刺足三里穴均能激活邊緣系統(tǒng)、輔助運動區(qū)、灰質結構等腦區(qū)，表明針刺足三里能激活前額葉和顳葉等與認知功能有關的腦區(qū)。

從以上相關研究中我們可以發(fā)現(xiàn)，針刺單個穴位或組穴常引起多個大腦皮層功能區(qū)被激活，并且觀察到皮層下結構包括腦干、丘腦和扣帶回等有明顯信號變化，既有信號增高區(qū)，又有信號減低區(qū)，從而認為皮層下結構存在復雜信息整合過程。此結果在一定程度上支持了傳統(tǒng)針灸通常選用內關、合谷、太沖等穴位治療昏迷的方法。

3.2 病理狀態(tài)下的針刺研究 老年性癡呆（Alzhei mer’s disease，AD）的針刺研究：許建陽等［23－25］研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷配太沖后，頂葉、額葉和顳葉腦區(qū)域的激活簇數(shù)明顯增加，說明在頂葉、額葉和顳葉腦組織血流、血流容積明顯增加。針刺右側神門穴則主要表現(xiàn)為大腦半球額葉、顳葉、頂葉的激活，且對側較明顯。針刺右側內關穴，主要表現(xiàn)在兩側大腦半球顳葉、額葉的變化，激活區(qū)域主要是右側顳上回、顳中回，左側顳中回，兩側額上回、額下回，扣帶回和小腦方葉前部，其他腦區(qū)無明顯激活。

血管性癡呆（vascular dementia，VD）的針刺研究：劉翼程等［26］選取百會、人中、風池、曲池、足三里、絕骨等穴位治療，發(fā)現(xiàn)針刺療法可以改善VD患者的臨床癥狀，但顱腦MRI的影像學指標卻無改變。說明VD患者智能改善并不是因為顱腦宏觀結構的改善，可能是通過其他正常腦組織的功能代償而實現(xiàn)的。

王葦?shù)龋?7］對17例左側中央溝區(qū)病變（腦梗死7例，腦出血吸收期3例，腦腫瘤、膿腫、動靜脈畸形、囊蟲共7例）導致運動障礙患者針刺右側足三里、陽陵泉，并行實時動態(tài)MRI檢查，結果示f MRI腦功能圖的整個上額葉均可見明顯功能激活區(qū)，認為足三里、陽陵泉具有良好的運動相關性。陳俊其等［28］針刺缺血性中風患者外關穴，較為特異性地激活主管感覺的腦區(qū)，負激活主管運動的腦區(qū)；而陳建文等［29］采用針刺患側曲池、手三里兩穴治療急性期缺血性腦卒中，f MRI示腦部激活區(qū)域較廣泛，提示針刺可能通過增強多個與運動功能有關大腦區(qū)域的活動來影響大腦運動功能的恢復。

合谷配太沖古稱“四關穴”，具有開竅醒神之功。神門穴為手少陰心經(jīng)俞穴、內關穴為手厥陰心包經(jīng)俞穴，中醫(yī)理論認為“心主藏神”，心包經(jīng)的生理功能和病理變化與人體的精神意識、思維活動有關，即與腦的功能關系較密切，因此這些穴位也是臨床上治療昏迷的常用穴位，故以上疾病的研究對針刺治療昏迷的MRI研究具有借鑒意義。與腦血管病的針刺效應類似，針刺療法能夠增強某些腦區(qū)的功能活動或局部血流量，從而影響人的生理功能。

3.3 MNS治療昏迷的f MRI研究 Spiegel等［30］研究健康志愿者右正中神經(jīng)刺激時的f MRI顯示第一感覺區(qū)（t he pri mar y so matosensory cortex，S1）和第一運動區(qū)（t he pri mary motor cortex，M1）都有顯著的功能激活像。Matthew等［31］發(fā)現(xiàn)刺激單側正中神經(jīng)將會引起雙側S1激活，在此基礎上Takashi等［32］利用交替刺激左右側正中神經(jīng)的方法發(fā)現(xiàn)右半球S1同側激活現(xiàn)象較左半球明顯。此外，研究［33－35］表明，刺激正中神經(jīng)時除S1激活外尚有第二感覺區(qū)（the secondary so matosensory cortex，S2）的激活像，二者比較時發(fā)現(xiàn)普通電流強度刺激時S1的對側激活較S2明顯，但低電流刺激時S2激活的敏感性高于S1。Yoshif u mi等［36］報道4例PVS，予MNS治療后腦血流量增加，尤以病灶局部腦血流量增多明顯。徐平等［37］利用MNS促腦外傷昏迷患者蘇醒時發(fā)現(xiàn)，患者腦血流量明顯增加，缺血病灶不同程度縮小。目前認為，MNS時腦病灶局部血流量提高，可能是電刺激的促蘇醒機制之一，但神經(jīng)電刺激促蘇醒作用的確切機制尚不明確。

4 現(xiàn)狀與前景

中醫(yī)是以整體觀、發(fā)展變化觀、人與自然相應觀，論述了人體的生理、病理、診斷和防病治病原則。f MRI可以同時觀察多個腦區(qū)的活動，研究各個功能區(qū)域之間的相互關系，還可以觀察腦區(qū)的動態(tài)活動，這些特性對研究腦的高級功能非常有利。腦f MRI用于穴位及針刺療效機制研究，可以無創(chuàng)、實時、活體地反映針刺過程中的腦功能變化，為開展針灸機制研究提供了比較好的研究手段。但f MRI－BOLD成像也有其缺點，信號易受生理性噪聲、偽影的影響，除此之外，不同實驗設計（選穴、刺激方式、刺激量、間歇時間、圖像處理等）造成的結果也不盡相同，故針刺治療標準化問題有待解決。

針對昏迷患者促蘇醒這一課題，國外已經(jīng)采用MNS作為治療手段，但此過程的腦f MRI報道較少。中醫(yī)治療昏迷歷史悠久，但結合f MRI研究尚未廣泛展開，多數(shù)是研究生理狀態(tài)下針刺單個穴位或組穴的腦f MRI變化，少數(shù)為病理狀態(tài)，如癡呆、腦卒中的針刺 MRI研究。報道［38］顯示，刺激同一部位對機體不同狀態(tài)下腦f MRI的影響不同，故應當以現(xiàn)有的研究資料為參考積極開展臨床研究。中醫(yī)學是我國瑰寶，當今新技術、新方法的應用為其增添了活力，研究前景廣闊。

［1］曹奔放，張成，梁文海，等 .早期針刺聯(lián)合運動療法對神經(jīng)外科昏迷患者催醒作用的觀察［J］.中國針灸，2011，31（2）：121－123.

［2］劉劍平，楊志林，王敏善，等 .針刺對昏迷患者促醒效果的觀察［J］.中國針灸，2010，30（3）：206－208.

［3］李平雨，黃益洪，周忠義，等 .針刺治療在顱腦損傷昏迷病人的應用［J］.當代醫(yī)學，2009，15（6）：146－147.

［4］江幸福，李歡松，洪偉，等 .針灸及高壓氧對腦外傷后昏迷的促醒作用［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2009，21（3）：231－230.

［5］付瑩穎，曹索奇，莊進學，等 .電針結合常規(guī)西醫(yī)治療對顱腦外傷患者促醒作用的觀察［J］.中國針灸，2009，29（2）：107－110.

［6］楊博，滕進忠，黃春玲 .高壓氧配合針刺治療重型顱腦損傷昏迷患者的療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2011，22（1）：23－24.

［7］湯冬旋，何啟，黃小惠 .針刺治療對昏迷病人的促醒效果觀察［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2004，3（4）：296－297.

［8］石學敏 .醒腦開竅針刺法治療中風的臨床及基礎實驗研究［C］.中國中醫(yī)藥發(fā)展大會特邀報告匯編，2001：420－423.

［9］Yakoyama T，Kamei Y，Kanno T.Right median nerve electrical sti mulation f or comatose patients［C］.The society f or treat ment of co ma，1996：117－122.

［10］張穎，劉少壯，賈世英，等 .右側正中神經(jīng)電刺激對昏迷患者促醒的臨床療效評價［J］.遼寧醫(yī)學雜志，2010，24（6）：287－288.

［11］黃強，戴偉民，揭園慶，等 .重型顱腦損傷昏迷患者持續(xù)右正中神經(jīng)刺激促進復蘇的臨床研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學，2011，19（3）：314－320.

［12］No?l P，Ozakil I，Desmedt JE.Origin of N18 and P14 far－fields of median nerve somatosensory evoked potentials studied in patients with a brain－stem lesion［J］.Electroencephalography and clinical Neur ophysiology，1996，98：167－170.

［13］Rossinib PM，Tecchioc F，Pizzellad V，et al.Inter hemispheric differences of sensor y hand areas after monohe mispheric str oke：MEG／MRI integrative st udy［J］.NeuroImage，2001，14：474－485.

［14］Moritz H，Ro wley HA，Haughton V M，et al.Functional MR i maging assessment of a non－responsive brain injured patient Magnetic［J］.Resonance Imaging 2001，19：1129－1132.

［15］Iwasaki M，Nakasatob N，Kannob A，et al.Somatosensory evoked fields in co matose survivors after severe trau matic rain injur y［J］.Clinical Neurophysiology，2001，112：205－211.

［16］李可，單保慈，劉華，等 .針刺合谷穴腦功能磁共振成像研究［J］.中國醫(yī)學影像技術，2005，21（9）：1 329－1 331.

［17］付平，賈建平，朱江，等 .針刺內關穴對機體不同功能狀態(tài)下f MRI腦功能成像的影響［J］.中國針灸，2005，25（11）：784－786.

［18］王葳，李坤成，單保慈，等 .針刺正常老年人“四關穴”的腦功能MRI研究［J］.中國醫(yī)學影像技術，2006，26（6）：829－832.

［19］朱小棠，馮天驕，鄭璐，等 .針刺“醒神益智”組穴對腦靜息態(tài)功能的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2011，34（3）：181－184.

［20］許建陽，王發(fā)強，王宏 .針刺合谷與太沖f MRI腦功能成像的比較研究［C］.首屆全國功能神經(jīng)影像學和神經(jīng)信息學研討會論文匯編，2003：109－110.

［21］付平，賈建平，徐敏，等 .電針足三里穴后腦功能磁共振成像顯示不同腦區(qū)的激活變化［J］.中國臨床康復，2005，9（16）：92－93.

［22］江虹，王培軍，趙小虎 .功能磁共振成像觀察補法、泄法針刺足三里穴對大腦作用的中樞機制［J］.中國醫(yī)學影像技術，2010，26（4）：635－638.

［23］許建陽，王發(fā)強，單保慈，等 .針刺治療老年性癡呆的認知能力及其腦功能成像的研究［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2004，2（2）：85－87.

［24］付平，賈建平，王敏 .針刺神門穴對阿爾茨海默病患者腦功能磁共振成像的影響［J］.中國臨床康復，2005，9（1）：120－121.

［25］付平，賈建平，閔寶權 .針刺內關穴對阿爾茨海默病腦功能磁共振成像的影響［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38（2）：118.

［26］王葦，漆劍頻，夏業(yè)玲，等 .人腦運動皮質對針刺足三里和陽陵泉反應的功能性磁共振成像研究［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2004，26（8）：472－475.

［27］劉翼程，駱明軍，陳邦國，等 .針刺對血管性癡呆顱腦 MRI和臨床癥狀的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20（1）：58－59.

［28］陳俊琦，黃泳，賴新生，等 .針刺缺血性中風病人外關穴f MRI腦功能成像研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（5）：976－978.

［29］陳建文，朱治山，郭瑾，等 .針刺治療急性期缺血性腦卒中的功能性磁共振研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（15）：2 861－2 862.

［30］Spiegel J，Tintera J，Gawehn J，et al.Functional MRI of hu man pri mar y so matosensory and mot or cortex during median ner ve sti mulation［J］.Clinical Neur ophysiology，1999，110：47－52.

［31］Sut herland MT，Tang AC.Reliable detection of bilateral activation in hu man pri mary so matosensory cortex by unilateral median ner ve sti mulation［J］.NeuroImage，2006，33：1042－1054.

［32］Nihashi T，Naganawa S，Sato C，et al.Contralateral and ipsilateral responses in pri mary somatosensory cortex f ollowing electrical median nerve sti mulation——an f MRI study［J］.Clinical Neurophysiology，2005，116：842－848.

［33］Ferretti A，Babiloni C，Gratta CD，et al.Functional topography of t he secondary so matosensor y cortex f or nonpainf ul and painf ul sti muli：an f MRI study［J］.NeuroImage，2003，20：1625－1683.

［34］Tor quati K，Pizzela V，Babiloni C，et al.Nociceptive and nonnociceptive sub－regions in t he hu man secondar y so matosensor y cortex：An MEG study using f MRI constraints［J］.NeuroImage，2005，26：48－56.

［35］Backes WH，Mess WH，van Kranen－Mastenbr oek V，et al.Somatosensory cortex responses t o median ner ve sti mulation：f MRI effects of current a mplit ude and selective attention［J］.Clinical Neurophysiology，2000，111：1738－1744.

［36］Yohshif u mi H，Ukitaka U.A case of successf ul treat ment by median ner ve sti mulation f or pr olonged moderate consciousness disturbance［C］.The society f or treat ment of coma，2000：85－88.

［37］徐平，王中，吳翼偉，等 .正中神經(jīng)電刺激對顱腦損傷后昏迷病人促蘇醒作用的初步研究［J］.蘇州大學學報（醫(yī)學版），2004，24（2）：199－202.

［38］魏鵬緒，陳之罡 .腦功能成像與針刺研究［J］.中國康復理論與實踐，2005，11（10）：824.