張玉花

肺動(dòng)脈血栓栓塞(PE)簡(jiǎn)稱肺栓塞是肺動(dòng)脈分支被栓子堵塞后發(fā)生的肺循環(huán)障礙疾病。肺栓塞多發(fā)生在肺動(dòng)脈的葉、段及以下的分支。患者急性發(fā)病，呼吸困難，胸痛和咯血。發(fā)紺。螺旋CT對(duì)肺栓塞的診斷有重要價(jià)值。收集臨床2011年2月至2012年6月收治的肺栓塞患者40例行螺旋CT診斷資料進(jìn)行分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例肺栓塞患者行，男26例，女24例，年齡16～76歲，平均年齡52歲。呼吸困難36例，胸痛32例，暈厥5例，小量咯血12例。

1.2 方法 造影劑總量及注射速率，為80～120 ml，3 ml/s，從注射造影劑到開(kāi)始掃描的延遲時(shí)間為25s。掃描范圍包括下肺動(dòng)脈基底部到上肺動(dòng)脈上部，由下而上的掃描。掃描層厚宜薄，2～4 mm較妥，螺距可適當(dāng)加大，囑患者緩慢平靜呼吸。在橫斷面容積掃描基礎(chǔ)上，行冠狀面或矢狀面等多平面重建，評(píng)估血栓的新鮮與否。

2 結(jié)果

40例患者螺旋CT掃描均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其敏感性為100%。常規(guī)CT可顯示肺動(dòng)脈大分支栓塞引起的肺缺血改變，主要表現(xiàn)為兩肺楔形肺野外帶為主的斑片狀實(shí)變影，邊界欠清，為肺梗死早期表現(xiàn)。CTPA可以直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)偏心充盈缺損，少部分可以直接顯示段級(jí)以下肺動(dòng)脈分支缺如。

3 討論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、阻塞血流的范圍和部位，以及原有心、肺狀況，故懸殊很大。以往認(rèn)為靜脈炎、胸痛與咯血是肺栓塞的典型三聯(lián)征。呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀。呼吸困難呈淺而快，頻率達(dá)40～50次/min。胸悶、胸痛多為鈍痛，較大栓塞時(shí)呈夾板擠壓感，但小栓塞可無(wú)胸痛［2］。有時(shí)胸骨后疼痛，多與肺動(dòng)脈高壓和冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)。胸膜痛是由于栓塞部位附近的胸膜炎所致，常與呼吸有關(guān)。急性肺栓塞造成肺動(dòng)脈系統(tǒng)較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致右心擴(kuò)大、右心功能失代償，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。引起PTE的血栓主要來(lái)源于下腔靜脈徑路，也可來(lái)自上腔靜脈或右心腔。其中引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的血栓主要形成于髂股靜脈，或由腓靜脈血栓播散而來(lái)。血栓進(jìn)入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺，雙肺下葉受累的機(jī)會(huì)為上葉的4倍。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過(guò)程。栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)，加上神經(jīng)體液因素和低氧可引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓;繼而引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全;右心擴(kuò)大致室間隔左移，導(dǎo)致心排出量下降，可出現(xiàn)體循環(huán)低血壓或休克;主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，可誘發(fā)心絞痛［1］。

螺旋CT對(duì)肺栓塞的診斷有重要價(jià)值。調(diào)節(jié)窗寬窗位，最大限度地顯示顯影的血管，這樣較小的栓塞才不會(huì)被掩蓋。一般的軟組織窗位并不令人滿意。肺栓塞的主要CT表現(xiàn):中央性血管內(nèi)充盈缺損，造影劑沿管壁分布;周圍附壁性充盈缺損，缺損影呈凹面型，如新月?tīng)?肺動(dòng)脈分支中斷;肺動(dòng)脈管壁不規(guī)則增寬，致管腔變小;細(xì)小的“帆形”腔內(nèi)造影劑充盈缺損。中央性血管腔充盈缺損以及突向(凸面型)血流的附壁充盈缺損為急性肺栓塞的診斷指征;而凹面型附壁性充盈缺損、管壁增厚及管腔不規(guī)則狹窄以及細(xì)小帆形腔內(nèi)充盈缺損為慢性肺栓塞的典型表現(xiàn)。另外慢性肺栓塞的一些間接征象對(duì)建立診斷也有些幫助:右心增大及右心功能不全表現(xiàn)，中央肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺周邊出現(xiàn)瘢痕組織，支氣管動(dòng)脈迂曲和擴(kuò)張［2］。螺旋CT三維重建(SCTA)可清楚顯示肺栓塞栓子的形態(tài)。記錄肺栓塞表現(xiàn)為肺動(dòng)脈分支內(nèi)的充盈缺損，與肺動(dòng)脈造影所見(jiàn)相似。SCTA診斷中心型肺栓塞的敏感性為82% ～100%，特異性為92% ～96%，但對(duì)于包括4級(jí)肺動(dòng)脈以下分支的肺栓塞其敏感性下降，為86% ～63%，這表明SC-TA適用于2～4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞的診斷。由于30%患者的栓子位于5級(jí)肺動(dòng)脈其以下的分支，故SCTA尚不能取代肺動(dòng)脈造影，但可替代同位素通氣/灌注掃描。螺旋CT還可發(fā)現(xiàn)少量積液及位于肺臟外圍肺栓塞的病變。慢性肺梗死表現(xiàn)為近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外圍分支變細(xì)及扭曲，內(nèi)乳動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，有的可見(jiàn)栓子鈣化。電子束CT三維成像對(duì)本病也有重要診斷意義。

［1］ 栗潔，朱光發(fā).24例肺栓塞診治分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(15):1289-1291.

［2］ 洪軍，劉紅彥.肺栓塞的多層螺旋CT診斷的臨床效果分析.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(3):58-59.