毛聰波 華青芬 陳威飛 汪靜娜 施筍艷 王小莉

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

隨著腔內(nèi)泌尿技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已逐漸替代開(kāi)放手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的主要方法。PCNL治療上尿路結(jié)石通常采取經(jīng)肋間通路［1］。2005年1月～2011年12月我科對(duì)281例腎及輸尿管上段結(jié)石經(jīng)肋間通路行PCNL，取得滿意效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組281例，男178例，女103例。年齡25～71歲，平均43．7歲。結(jié)石位于左側(cè)151例，右側(cè)130例。腎結(jié)石215例，結(jié)石長(zhǎng)徑1．8～6．2 cm，平均3.8 cm，其中2例為馬蹄腎結(jié)石;輸尿管上段結(jié)石66 例，結(jié)石長(zhǎng)徑0．9 ～2．1 cm，平均1．1 cm，合并輕、中、重度腎積水分別為42、17、7例，其中繼發(fā)腎下盞結(jié)石8例。合并尿路感染32例，術(shù)前均予抗感染治療，其中5例術(shù)前行腎盂穿刺造瘺引流;腎功能不全12例。術(shù)前行體外沖擊波碎石12例，有腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)史8例。

1．2 手術(shù)方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉43例，全麻238例。先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管留置F5～F7輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，3．5 MHz B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎上盞，第11或10肋間腋后線和肩胛線之間區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)。從輸尿管導(dǎo)管用灌注泵注水形成人工腎積水，18 G穿刺針穿刺進(jìn)入上盞，退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲。于穿刺點(diǎn)做小切口，留置導(dǎo)絲，退出針鞘。沿導(dǎo)絲用筋膜或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16～F24，留置相應(yīng)腎鏡工作外鞘建立經(jīng)皮腎通道，置入 F8．0/9．8輸尿管鏡或F20．8經(jīng)皮腎鏡。鈥激光或EMS第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲組合式碎石清石系統(tǒng)碎石。結(jié)石清除完畢后，將輸尿管導(dǎo)管邊退邊沖入生理鹽水灌注液，使落入輸尿管內(nèi)結(jié)石碎屑沖至腎盂進(jìn)一步清除。仔細(xì)觀察各腎盂、腎盞、輸尿管無(wú)結(jié)石殘留后，直視下順行置入雙J管，必要時(shí)留置腎造瘺管。術(shù)后3～5 d內(nèi)復(fù)查KUB了解有無(wú)殘石，必要時(shí)聯(lián)合ESWL或二次PCNL。

1．3 護(hù)理方法

1．3．1 術(shù)前護(hù)理 ①體位訓(xùn)練:采取俯臥位，平靜呼吸，頭部偏向任意一側(cè)，雙手上舉環(huán)抱一軟枕，腹部下方墊一個(gè)80 cm×60 cm的方枕，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏及血氧飽和度，首次持續(xù)15 min，隨后每次遞增15 min，直至60 min。若患者在60 min內(nèi)仍然呼吸平穩(wěn)，脈搏變化＜10次/min，血氧飽和度大于90%，認(rèn)為可以耐受俯臥位。②心理護(hù)理:入院后常規(guī)介紹病房環(huán)境及管床醫(yī)生、護(hù)士，講解PCNL是新興微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，消除患者緊張情緒。

1．3．2 術(shù)中護(hù)理

1．3．2．1 體位護(hù)理 該手術(shù)2種體位，截石位時(shí)體位架上墊上軟墊，防止局部受壓;俯臥位時(shí)在患者胸腹部下各放置一個(gè)軟枕，軟枕間留一定空間，使胸腹部懸空以利于呼吸，膝部、足部墊一軟枕。術(shù)畢將患者放置平臥位，翻身時(shí)注意防止墜床及管道滑脫，及時(shí)觀察患者生命體征和自覺(jué)癥狀。

1．3．2．2 沖洗液準(zhǔn)備 碎石過(guò)程中為保持術(shù)野清晰，需要大量的沖洗液脈沖。大量未加溫的沖洗液(生理鹽水灌注液)可使患者體溫下降，易發(fā)生心肺功能改變。因此，要做好保溫工作，室溫宜調(diào)至22～24℃，沖洗液加溫至38～40℃。

1．3．3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1．3．3．1 胸膜損傷 術(shù)中或術(shù)后尤其是拔腎造瘺管時(shí)出現(xiàn)患側(cè)胸痛、氣促及呼吸困難，查呼吸音減少或消失，應(yīng)考慮胸膜損傷引起胸腔積液。胸部B超、CT或X線片檢查可明確，必要時(shí)患側(cè)胸腔閉式引流，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)引流管的觀察與護(hù)理。2～4 d后呼吸平穩(wěn)，復(fù)查胸部X線片見(jiàn)雙肺完全復(fù)張后拔除胸腔閉式引流管。

1．3．3．2 疼痛 主要表現(xiàn)為造瘺管周?chē)弁?，部分患者放射至患?cè)下腹部。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度。根據(jù)疼痛程度予以止痛處理，輕度疼痛患者口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片，中度疼痛患者口服氨酚曲馬多片，重度疼痛患者肌肉注射鹽酸哌替啶注射液。

1．3．3．3 出血 術(shù)后出血予以?shī)A閉腎造瘺管，絕對(duì)臥床休息，同時(shí)給予止血及加強(qiáng)預(yù)防感染。密切觀察生命體征和血紅蛋白的變化，注意腰部癥狀和體征。尿色轉(zhuǎn)清后，可放開(kāi)腎造瘺管。嚴(yán)重出血者夾閉腎造瘺管后可出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛，若血紅蛋白進(jìn)行性下降，立即心電監(jiān)護(hù)、吸氧，建立雙靜脈通道，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度并輸血治療，維持生命體征的穩(wěn)定，必要時(shí)配合醫(yī)生行腎動(dòng)脈高選擇性栓塞。術(shù)后密切觀察生命體征、血紅蛋白及引流液的變化;動(dòng)脈穿刺部位使用彈性繃帶加壓包扎，觀察穿刺口敷料情況;患肢制動(dòng)24 h，間隔2 h觸摸足背動(dòng)脈及下肢皮膚溫度，了解患肢血液循環(huán)情況。

1．3．3．4 術(shù)后發(fā)熱 PCNL術(shù)后發(fā)熱的可能原因?yàn)樾g(shù)前尿路感染未得到有效控制，術(shù)中腎盂內(nèi)壓增高引起尿液返流，術(shù)后引流不通暢或尿路梗阻未解除等。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，密切觀察病情變化，做好降溫護(hù)理，取尿液或血液做細(xì)菌培養(yǎng)，保持引流管通暢。

2 結(jié)果

281例均成功建立肋間通道，其中279例經(jīng)第11肋間，2例經(jīng)第10肋間。手術(shù)時(shí)間30～180 min，平均64 min。一期結(jié)石清除率72．5%(204/281)。8例(2．8%)胸膜損傷引起胸腔積液，經(jīng)患側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn);7例(2．5%)術(shù)后發(fā)熱，體溫 ＞38.5℃，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);6例(2．1%)術(shù)中、術(shù)后出血較多，予輸血治療，其中4(1．4%)例因假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺行腎動(dòng)脈高選擇性栓塞治療。43例(15．3%)術(shù)后因疼痛要止痛治療。

3 討論

術(shù)前正規(guī)的體位訓(xùn)練可降低患者應(yīng)激程度，對(duì)增強(qiáng)患者信心與自我控制感產(chǎn)生積極作用，增強(qiáng)患者對(duì)俯臥位的耐受性［2］。術(shù)前良好的心理護(hù)理對(duì)經(jīng)PCNL的成功完成具有重要作用。術(shù)中良好的體位護(hù)理及沖洗液準(zhǔn)備有利于手術(shù)順利進(jìn)行。對(duì)術(shù)后胸膜損傷、疼痛、出血、發(fā)熱等并發(fā)癥的積極觀察及有效護(hù)理，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。

胸膜損傷一般發(fā)生于經(jīng)肋間通路PCNL。蔡世昌等［3］對(duì)尸腎穿刺顯示在腋后線第10肋間、肩胛線第10肋間、腋后線第11肋間、肩胛線第11肋間隙穿刺穿破膈胸膜的概率分別為56%(9/16)、100%、6%(1/16)和13%(2/16)。Lallas等［4］分析 375 例PCNL結(jié)果顯示，經(jīng)第11肋間穿刺有2．3%并發(fā)腎胸腔漏，第10肋間穿刺有6．3%并發(fā)腎胸腔漏，總的胸膜損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0．87%。經(jīng)肋間通路PCNL術(shù)中、術(shù)后應(yīng)密切觀察胸部的癥狀與體征，一旦發(fā)現(xiàn)胸膜損傷及時(shí)處理。

肋間通路通常經(jīng)過(guò)膈肌，術(shù)后疼痛率較高［5］。Andreoni等［6］前瞻性對(duì)照研究顯示:肋上入路疼痛評(píng)分為4．7分，肋下入路為1．5分。我們體會(huì)位于肋間的腎造瘺管可引起明顯疼痛，盡可能采用細(xì)軟的腎造瘺管可減輕術(shù)后疼痛。本組12例采用無(wú)管化PCNL，未放置腎造瘺管術(shù)后無(wú)明顯疼痛，無(wú)一例需要止痛治療。

肋間通路是經(jīng)腎上盞入路PCNL最常用的通路，圍繞腎上盞漏斗部的中間血管較中下盞豐富，因此，發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較大［7，8］。根據(jù)出血量及緩急可將腎出血分為3型:Ⅰ型(急促型)，出血量大而急，尿色鮮紅伴有血凝塊，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降明顯，不及時(shí)外理可引起休克;Ⅱ型(間歇型)，間斷活動(dòng)出血，尿色鮮紅，出血量200～300 ml;Ⅲ型(緩慢持續(xù)型)，血尿?yàn)槌掷m(xù)性，尿色暗紅，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降緩慢。Ⅰ型因病程進(jìn)展快，持續(xù)性出血，如不及時(shí)處理，可引起失血性休克，需要早期行腎動(dòng)脈栓塞治療。Ⅱ型可先行保守治療，但若活動(dòng)性出血在2次以上或經(jīng)保守治療仍不能控制出血，則考慮行介入治療。腎假性動(dòng)脈瘤是持久性病變，需要進(jìn)行干預(yù)處理。Ⅲ型因出血緩慢，多行保守治療，絕對(duì)臥床休息、應(yīng)用止血藥、夾閉腎造瘺管、經(jīng)腎造瘺管的水囊壓迫體外牽引等［9］。

1 許清泉，黃曉波，馬 凱，等．超聲引導(dǎo)下肋問(wèn)通路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效和安全性．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9:728－730．

2 張 倩．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前體位訓(xùn)練護(hù)理體會(huì)．白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7:268．

3 蔡世昌，譚德炎，曹述鐵，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)入路的應(yīng)用解剖學(xué)研究．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6:1174－1175．

4 Lallas CD，Delvecchio FC，Evans BR，et al．Management of nephropleural fistula after supracostal percutaneous nephrolithotomy．Urology，2004，64(2):241 －245．

5 王淑雯，孫紅玲，劉麗歡，等．237例腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2012，47(2):110－111．

6 Andreoni C，Olweny EO，Portis AJ，et a1．The effect of single dose subarachnoid spinal anesthesia on postoperative pain and recovery after unilateral percutaneous nephrostolithotomy．J Endourol，2002，16:721－725．

7 Lang EK，Thomas R，Davis R，et al．Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy．Int Braz J Urol，2009，35:271 －283．

8 Yadav R，Aron M，Gupta NP，et al．Safety of supracostal punctures for percutaneous renal surgery．Int J Urol，2006，13:1267 －1270．

9 熊六林，黃曉波，葉雄俊，等．經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血特點(diǎn)及選擇性介入栓塞的時(shí)機(jī)選擇(附13例報(bào)告)．北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，42(4):65－68．