許 棟 張 玉 王國斌 孫 奕

當前，我國公立醫(yī)院在服務特點上具備社會職能和經(jīng)營發(fā)展雙重屬性，一方面要追求經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院高效運轉(zhuǎn)，另一方面要建立公益性，致力于提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。這要求醫(yī)院管理隊伍，特別是醫(yī)院院長要投入更多的精力，學習更多更新的管理技能，加強醫(yī)院管理，同時滿足群眾、職工和政府多方要求；也要求政府部門盡快建立健全選拔、任用、培訓、考核、激勵等相關制度，構(gòu)建優(yōu)秀管理人員脫穎而出、全身心投入醫(yī)院管理的體制機制。因此，對醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化進行研究有著重要的現(xiàn)實意義。

1 關于醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化理論研究

文獻最早關于我國管理隊伍職業(yè)化的報道見于1993年，最初是企業(yè)管理方面的研究[2]，研究焦點主要集中在醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化相關方面的認識和內(nèi)涵。

1.1 應聘用具有資質(zhì)的人員專職從事醫(yī)院管理

對管理隊伍職業(yè)化概念的研究一定程度上反映了對當前醫(yī)療專家型、雙肩挑管理干部從事醫(yī)院管理工作的不滿和訴求。耿希晨[3]等人在《醫(yī)院管理人員職業(yè)化研究概述》提出，判斷醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化程度主要考慮三個方面：一是醫(yī)院管理工作是否由專門人員承擔，即不得由兼職人員代為履行管理職責；二是專職管理人員必須具備相應的資質(zhì)，受過專業(yè)的培訓，并獲得類似MBA的醫(yī)院管理類資格認證；三是從事醫(yī)院管理工作成為主要的經(jīng)濟來源。肖婧婧[4]等人認為，除了工作專職化、職位序列化、技能專業(yè)化外，還包括醫(yī)院管理相關法律法規(guī)和道德規(guī)范的執(zhí)行程度。鄭萬會[5]等認為，醫(yī)院管理不能簡單等同于企業(yè)管理，有志于醫(yī)院管理的臨床醫(yī)師也可以從事醫(yī)院管理，前提是通過繼續(xù)教育獲得相應資質(zhì)，全職競聘管理崗位。此外，專業(yè)化同職業(yè)化既有聯(lián)系，也有區(qū)別。前者指專業(yè)技能水平，不強調(diào)專職還是兼職；后者突出職務系列和專職工作類別。以醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化為模板，又衍生出醫(yī)院院長職業(yè)化的概念。醫(yī)院院長是醫(yī)院管理隊伍的組成部分，雖肩負的職責和地位較為特殊，但其內(nèi)涵仍脫離不了管理隊伍有關論述。陳紹福[6]等人研究提出，職業(yè)化院長就是以經(jīng)營管理醫(yī)院為終身職業(yè)，以契約的方式接受醫(yī)院產(chǎn)權(quán)人的聘任，取得醫(yī)院法人財產(chǎn)的使用權(quán)，以經(jīng)營者的合法身份經(jīng)營管理醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益目標，以自己的人力資源為資本獲得個人收益，并取得職業(yè)業(yè)績的人。

1.2 職業(yè)醫(yī)院管理者必須具備相應的素質(zhì)

朱幼芳[7]等人研究指出，職業(yè)管理者必須掌握現(xiàn)代管理科學和相關學科的方法和技術(shù)，并具備信息收集分析、組織協(xié)調(diào)、判斷決策等12個方面的能力。管理者所處的層次不同，履行的職能不同，需要掌握的理論知識、技能也各有側(cè)重。羅友暉[8]等認為領導能力、決策能力、用人能力、學習能力是構(gòu)建院長專業(yè)化評價指標體系的主要因素,并從專業(yè)化程度與專職化程度兩個維度建立了院長職業(yè)化程度評價模型。周三多[9]等提出管理技能包括概念技能、人際技能和技術(shù)技能, 對于高層管理者, 概念技能最為重要,占50%;人際技能其次,占35%;技術(shù)技能占15%，國內(nèi)部分學者以此為依據(jù)構(gòu)建了專業(yè)化的評價指標體系。黃自發(fā)[10]等以勝任力為基礎，確定9個院長勝任特征，并把自我效能、社交能力、學習能力、溝通能力歸為院長的執(zhí)行能力；決策能力、成就動機、創(chuàng)新能力、變革能力歸為院長的制度創(chuàng)新能力。McClell[11]等提出勝任力是能區(qū)分在特定工作崗位和組織環(huán)境中績效水平的個人特征。旋妮玲[12]等從醫(yī)院對管理人才需求的角度闡述了醫(yī)院院長職業(yè)化的評價標準，認為應該了解臨床科室的運作規(guī)律；具備相關的醫(yī)學知識；專業(yè)管理工具的應用；日常辦公事務的處理能和良好的溝通能力；團結(jié)協(xié)作的精神。王耀剛[13]從醫(yī)院院長技術(shù)能力、管理能力、領導能力三個方面，構(gòu)建了職業(yè)化院長的能力體系。

1.3 院長和職能部門負責人是當前職業(yè)化建設的重點

在醫(yī)院管理職業(yè)化的范圍方面，姚徹[14]認為，應包括從事醫(yī)院管理工作的全體人員，按其職責分工不同，可分為決策層、參謀層和管理層。李少冬[15]認為，醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化是對院長、副院長、醫(yī)院內(nèi)設職能部門負責人和藥劑科等部分行政管理工作任務較重的業(yè)務科室負責人的要求。醫(yī)院院長和職能部門負責人的職業(yè)化建設是當前工作的重點。袁青[16]等人從企業(yè)管理經(jīng)驗推斷，認為醫(yī)院中層管理干部職業(yè)化需求更為迫切，對提高醫(yī)院管理水平意義更為重大。研究表明，企業(yè)的成功30%靠決策，70%靠中層的良好執(zhí)行。另有研究提出[17]，管理隊伍職業(yè)化應先實施院長職業(yè)化，因為院長是政府管理醫(yī)院的代言人，且直接決定醫(yī)院發(fā)展方向和價值取向。筆者認為，當前職業(yè)化的重點是明確崗位職責和目標體系，職業(yè)化是手段，完成目標才是最終所需。

2 關于醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化的必要性和可行性研究

2.1 當前醫(yī)院管理隊伍存在諸多問題

王昕[18]等人問卷調(diào)查了遼寧省25家二、三級醫(yī)院302名管理干部，揭示醫(yī)院管理人員管理水平與醫(yī)院管理需求的矛盾，得出醫(yī)院管理干部職業(yè)化的必要性。李娜[19]等人對山西省三級綜合醫(yī)院中高層管理者職業(yè)化水平調(diào)查與研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理隊伍中，醫(yī)學專家型管理人員多，僅11.51%的管理干部任職前從事管理工作；70%以上的管理干部認為，需要提升自身管理技能和素質(zhì)，現(xiàn)有管理知識和能力難以適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需求。

2.2 醫(yī)院科學管理呼吁管理隊伍職業(yè)化

姚徹[14]等研究發(fā)現(xiàn)，科學管理是管理知識、管理方法和管理手段的有機統(tǒng)一，以計算機、信息技術(shù)為代表的現(xiàn)代管理手段的運用是現(xiàn)代科學管理的基本特征和基本要求。當前，醫(yī)院管理是集醫(yī)、教、研等為主體的多學科協(xié)同管理，涉及質(zhì)量控制、風險規(guī)避、危機處理、經(jīng)濟運營等諸多內(nèi)容，這要求管理者既要懂得醫(yī)學知識，更要懂得管理、社會、法律、財務等方面的知識，并具備相應的管理技能。傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理已不適應新的形勢，提高醫(yī)院的綜合實力必須依靠科學的管理。但絕大多數(shù)非職業(yè)管理者，無淪是管理知識、技能，還是管理理念、能力都遠不能適應現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要[20]。這就要求管理者不斷地學習、實踐、總結(jié)和提高，掌握系統(tǒng)的理論知識和操作技能?？梢?，職業(yè)化的醫(yī)院管理隊伍是實現(xiàn)醫(yī)院科學管理，提高醫(yī)院核心競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求與動力。

2.3 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要和推動

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進，醫(yī)院管理的非職業(yè)化成為制約我國醫(yī)院改革、發(fā)展與管理水平提高的一個瓶頸[15]。2009年印發(fā)的中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)管理隊伍。2010年《公立醫(yī)院改革指導意見》提出，制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進職業(yè)化、專業(yè)化建設。2011年《醫(yī)藥衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020)》進一步明確，要提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理隊伍的職業(yè)化、專業(yè)化水平。這些政策為推進醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化注入了活力，也進一步增強了可行性。

3 醫(yī)院管理隊伍專業(yè)化、職業(yè)化配套制度研究

3.1 選拔制度

我國公立醫(yī)院院長的選拔和任職主要采用以黨委和政府直接任命的“醫(yī)而優(yōu)則仕”的醫(yī)院院長選拔、任用模式。即將“醫(yī)院院長”職位作為對具有較強臨床專業(yè)技術(shù)能力醫(yī)師的一種獎賞。有學者認為，中國的特點決定了醫(yī)生擔任院長更易于同醫(yī)生溝通,醫(yī)生更多地喜歡聽從他們同行的指導[21]。很多研究建議[22]，建立院長準入制度，在專業(yè)、學歷及管理經(jīng)歷方面設置標準；建立健全醫(yī)院職業(yè)化隊伍選拔任用制度，規(guī)范程序，遴選出有意愿、資質(zhì)和才能的管理人才，充實到現(xiàn)有管理隊伍中來。

3.2 教育、培訓制度

當前，加快醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化進程，必須率先解決“專業(yè)化”問題，提高他們適應現(xiàn)代醫(yī)院管理需求的知識和技能。要將高等專業(yè)教育、崗位培訓與繼續(xù)教育相結(jié)合，多途徑拓展中國公立醫(yī)院院長的職業(yè)化管理教育。目前國內(nèi)醫(yī)院管理專業(yè)是衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的子學科，學科發(fā)展尚處于起步階段，培養(yǎng)能力有限。同時，建立公立醫(yī)院院長系統(tǒng)性的培訓機制，培訓可以參照MBA模式進行。目前，清華大學、北京大學已開設相關培訓班，但培訓費用較高，難以普及。

3.3 考核體系

對于院長的考評，既要考核經(jīng)營醫(yī)院的經(jīng)濟與業(yè)務指標，也要考評院長的經(jīng)營管理水平，特別是醫(yī)院的戰(zhàn)略性經(jīng)營水平、核心競爭力培育水平。同時，醫(yī)院院長自身的素質(zhì)和個人的作用與貢獻十分重要。目前所欠缺的是考核體系的科學和量化。民營醫(yī)院在考核體系較為健全，但文獻報道不多，可能與其考核體系中較重視運營績效有關。

3.4 薪酬獎懲

公立醫(yī)院院長的薪酬采用以公務員行政級別套薪或以專業(yè)技術(shù)職稱級別套薪，每月發(fā)放薪酬的分配方式。許多研究建議建立以年薪制或股票期權(quán)等形式作為醫(yī)院院長期激勵收入。多數(shù)研究建議實行院長年薪制,并通過延期支付的方式實現(xiàn)薪酬的長期激勵作用,體現(xiàn)院長的價值[23]。

目前國內(nèi)對醫(yī)院院長獎懲方面的研究基本處于探索性的應用階段，理論研究不多。（1）收入獎懲：第一類是由各級政府相應衛(wèi)生行政部門對所屬醫(yī)院進行統(tǒng)一考核，根據(jù)評價結(jié)果對管理比較好的醫(yī)院院長進行獎勵，獎金由相應政府衛(wèi)生行政部門解決，但一般沒有懲罰，醫(yī)院自己的院內(nèi)獎金按照醫(yī)院的規(guī)定發(fā)放。如浙江、山東、遼寧等地；第二類是由政府委托機構(gòu)對所屬醫(yī)院進行考核，根據(jù)考核結(jié)果對醫(yī)院院長進行獎勵或者懲罰。如上海等地；第三類是對醫(yī)院院長實行年薪制，根據(jù)政府衛(wèi)生行政部門或政府派出機構(gòu)對醫(yī)院和醫(yī)院院長制定綜合目標責任制，根據(jù)綜合目標完成情況決定院長的待遇或獎懲[24]；第四類是醫(yī)院院長享受醫(yī)院職工平均獎金加系數(shù)，這類醫(yī)院院長的獎金都相對較低。醫(yī)院院長一般拿全院職工平均獎金的3～5倍，或者是職工獎金前十名平均獎金的3～5倍。主要見于公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市。（2）除收入激勵外，還有另外一種晉升激勵，部分院長屬于國家干部系列，由上級主管部門黨委任命，有一定的行政級別，干得好的就會被提升為上一級領導[21]。

4 國外相關情況

4.1 相關理論從內(nèi)涵、概念等研究層面逐步延伸至實施層面

杰夫瑞(Geofrey Prideaux)談到從臨床醫(yī)師到“職業(yè)化”醫(yī)院管理者的轉(zhuǎn)變過程，提出存在5方面的角色差異：技能方面，從臨床技能到管理技能；任務方面，從明確到模糊；處理關系方面，由局限到廣泛；定位方面，從微觀到宏觀；思維方面，從系統(tǒng)化到直覺[25]。ACHA(American College of Hospital Administration)于1976年l0月發(fā)表了《醫(yī)院首席執(zhí)行官的職責》報告，規(guī)定了7項必備的職業(yè)能力要求：①計劃和組織：與董事會成員為了滿足日益增長的衛(wèi)生服務需求共同制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃。②實現(xiàn)目標：通過有效的管理，確保醫(yī)院目標的實現(xiàn)。③醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控：通過與醫(yī)師密切協(xié)作，確保提供病維持滿足社區(qū)人群需要的高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。④資源配置：通過獲取并使用可利用的資源確保社區(qū)人群有能力對提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務進行消費。⑤危機處理：當危機出現(xiàn)時，能夠采用及時有效的手段建立平穩(wěn)發(fā)展的機制。⑥政策一致性：通過持續(xù)地對醫(yī)院運營過程的監(jiān)控和在需要的時候倡導變革，以確保與國家宏觀衛(wèi)生政策保持一致。⑦通過建立并維持有效的外部交流和聯(lián)系，促進醫(yī)院在社區(qū)和不同的公眾群體中樹立良好信譽[26]。

4.2 醫(yī)院管理隊伍中存在職業(yè)化的管理者

各國在醫(yī)院管理方面都十分注重院長的選拔和任用。在歐美國家，醫(yī)院院長一般由管理專家任院長，他們基本上都是管理、經(jīng)濟、法學專業(yè)畢業(yè)并經(jīng)過醫(yī)院管理培訓的專職管理人員，其中多數(shù)人擁有醫(yī)院管理碩士（MHA）/工商管理碩士（MBA）/公共管理碩士（MPA）學位。他們強調(diào)把醫(yī)院當成企業(yè)來經(jīng)營，注重成本核算和醫(yī)院的公共形象，研究改善醫(yī)院服務，吸引更多病人，占領更多的市場份額，營利性醫(yī)院尤其如此[27]。日本等國家雖然規(guī)定院長必須由高級醫(yī)師擔任，但同時也要求院長必須熟知管理學基礎知識，并經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)院管理培訓。

4.3 醫(yī)院管理團隊中專業(yè)結(jié)構(gòu)合理

在醫(yī)院管理層中，不同專業(yè)的管理人員相互補充、相互協(xié)調(diào)，組成結(jié)構(gòu)合理的專家團組，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理的明顯特征。歐美國家的醫(yī)院院長多為非醫(yī)學專業(yè)出身，但醫(yī)師委員會主席一定是位資深的醫(yī)學專家，他們之間合作共事，科學管理醫(yī)院。日本等國家的醫(yī)院院長是醫(yī)師出身，但同時也要配備非醫(yī)學專業(yè)、精通管理的副院長或事務長，且兩者不能相互轉(zhuǎn)化。由此可見，單純強調(diào)由醫(yī)學專家，或由管理專家擔任院長，都是片面的。其實際上是按照工作范圍和管理需要來配備合適的專業(yè)人選，不存在“外行領導內(nèi)行”的問題。

4.4 醫(yī)院管理人才的教育培訓體系完善

在學歷教育方面，MHA作為一種高級衛(wèi)生管理人才培養(yǎng)體系在很多國家和地區(qū)廣為采用。美國芝加哥大學早在1934年就開設了醫(yī)院管理課程，并首先設立了MHA學歷教育培養(yǎng)計劃，這是醫(yī)院管理領域乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生服務管理領域內(nèi)，醫(yī)院專業(yè)管理者身份確認的一個里程碑。至20世紀80年代，美國、加拿大和拉美國家已經(jīng)有很多大學開設了MHA。國外MHA培養(yǎng)計劃是圍繞醫(yī)院高級管理人員的工作任務和基本職責確定課程設置和培養(yǎng)模式。其特點主要包括：①重視大衛(wèi)生觀念，特別是以衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學為代表的公共衛(wèi)生方法學的訓練；②注重現(xiàn)代管理理念的培養(yǎng)，如醫(yī)院規(guī)劃、質(zhì)量管理、財務會計等經(jīng)營管理實務，并把重點放在實際運用技能上；③通過大量的見習和案例教學，培養(yǎng)解決實際問題的能力[28]。在亞洲，菲律賓、印度、伊朗等國家都有MHA培養(yǎng)計劃，印度和伊朗還有醫(yī)院管理專業(yè)的博士培養(yǎng)計劃。

4.5 建立了關于管理隊伍準入資格和任職要求相關制度

在美國，醫(yī)院院長在任職前，一般應有10年以上管理經(jīng)驗，且要參加繼續(xù)教育，接受經(jīng)濟學、市場學、人力資源學、商業(yè)法學、信息技術(shù)學、市場策略學、組織行為學等課程強化培訓[29]。澳大利亞規(guī)定醫(yī)院高層管理者必須是皇家醫(yī)院管理學會的成員，且學會成員必須經(jīng)過MHA或MBA的學習[30]。德國醫(yī)院的行政院長必須是經(jīng)醫(yī)院管理培訓并取得碩士學位者，而醫(yī)療副院長則必須是資深醫(yī)師并接受過醫(yī)院管理或衛(wèi)生經(jīng)濟學等碩士課程教育[31]。英國規(guī)定改做管理專業(yè)的醫(yī)師，在其從事管理工作前，必須接受半年到3年的正規(guī)的管理培訓[32]。國外職業(yè)化院長的考核主要是由其選任機構(gòu)董事會或者理事會進行的，是醫(yī)院內(nèi)部行為，其與政府對醫(yī)院的考核屬于兩個層次的考核，國外醫(yī)院院長的主業(yè)是從事管理工作，考核指標主要從單一的管理業(yè)績?nèi)ミM行評價。國外醫(yī)院院長的績效工資都已經(jīng)形成了規(guī)范的制度體系和以考核為基礎薪酬體系[33]。

4.6 醫(yī)院管理學發(fā)展成熟 為職業(yè)化教育培訓提供了基地

據(jù)美國醫(yī)院管理教育評審委員會（CAHME）的統(tǒng)計，到2009年全美共有50余所大學的MHA培養(yǎng)計劃通過了該委員會的認證，每年共招收2000多名學生，其中60%左右為全日制培養(yǎng)，40%左右為在職培養(yǎng)[34]。這些醫(yī)院管理職業(yè)化教育培養(yǎng)基地已經(jīng)成為院長隊伍成長的搖籃。

5 結(jié)語

相關政策和國外經(jīng)驗告訴我們，推進醫(yī)院管理隊伍職業(yè)化，尤其是院長職業(yè)化是醫(yī)院改革的必由之路。今后研究的重點不能局限于職業(yè)化的基本理論和框架，而要將其置于宏觀經(jīng)濟和衛(wèi)生政策改革的大框架下考慮，主要方向在于通過實證研究，探索切實可行的實施措施和路徑，尤其在明確醫(yī)院辦院方向和醫(yī)院的管理目標、院長職責和權(quán)限，建立考核、評價、激勵、交流、退出標準和制度等方面作深入系統(tǒng)的研究[35]。

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