吳易欣 沈曙銘 李 力

疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups, DRGs）是目前公認(rèn)的有效控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最具可行性的管理模式與費(fèi)用支付方式，目前在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)已積極推廣與利用。本文擬結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)際狀況與特點(diǎn)，初步探討口腔?？漆t(yī)院實(shí)施DRGs應(yīng)具備的條件。

1 DRGs在國際國內(nèi)應(yīng)用情況

1.1 國際應(yīng)用情況

DRGs最早于1976年由美國耶魯大學(xué)的學(xué)者們開始研究并用于醫(yī)療質(zhì)量及資源使用的評價(jià)，1983年主要用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療救助（Medicaid）費(fèi)用支付。美國DRGs至今已發(fā)展七代共24版，全面作為全美各醫(yī)院內(nèi)外質(zhì)量管理工具實(shí)施[1]。DRGs在美國的實(shí)施很好地幫助了醫(yī)院控制住院費(fèi)用、縮短平均住院日等，因此，世界上許多發(fā)達(dá)國家和地區(qū)也紛紛采用此種方式進(jìn)行醫(yī)院管理，并結(jié)合國情研制適合本國的DRGs。

歐洲一些國家直接引用美國的DRGs方案，如挪威、瑞典、葡萄牙等。有些國家引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國國情制定自己的病例組合方案，如加拿大、澳大利亞、法國和匈牙利等。除上述地區(qū)外，巴西、阿根廷、日本及我國臺灣和香港等地都在積極進(jìn)行相關(guān)研究與應(yīng)用。目前世界范圍內(nèi)有43個國家和地區(qū)使用了DRGs[2]。

1.2 國內(nèi)應(yīng)用情況

國內(nèi)DRGs研究主要以北京率先展開，2007年DRGs研究課題組提取北京市10所三級綜合性醫(yī)院住院病例，引進(jìn)美國DRGs最新版本進(jìn)行開發(fā)，在研發(fā)北京版DRGs過程中不斷借鑒澳大利亞及德國的DRGs，最終開發(fā)出650個北京疾病分組（BJ-DRGs）。2011年8月1日北京市選取6所三級甲等綜合醫(yī)院作為第一批試點(diǎn)醫(yī)院正式實(shí)施DRGs，前期試點(diǎn)中選取北京市自行研究的650個疾病分組中的108個病種，其中包括了2003種疾病診斷和1873種手術(shù)治療措施，基本能夠覆蓋常見病和多發(fā)病，并覆蓋北京市全部參保人群。上海市、云南省、浙江省、重慶市等也在近10年逐步進(jìn)行各地區(qū)的DRGs的研究與開發(fā)[3]。

2 DRGs在口腔?？漆t(yī)院的應(yīng)用狀況

在國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)DRGs相關(guān)研究日益成熟，實(shí)施效果逐漸受到重視的情況下，我國口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)DRGs的研究表現(xiàn)出一種滯后狀態(tài)，目前國內(nèi)眾多口腔?？漆t(yī)院尚未開展此項(xiàng)工作，醫(yī)院管理者和口腔醫(yī)學(xué)專家對該問題的重視程度缺乏，致口腔醫(yī)學(xué)DRGs研究無法滿足臨床實(shí)際所需。北京市2011年下發(fā)的《關(guān)于開展按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》文件，其在前期試點(diǎn)選取的108個疾病分組中與口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)的DRGs僅有“DF25 口腔手術(shù)不伴合并癥與伴隨病”一種疾病分類，如此單一的口腔DRGs與日益發(fā)展的口腔臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀相差甚遠(yuǎn)，以致于口腔?？漆t(yī)院無法開展此項(xiàng)工作。

口腔醫(yī)學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、手術(shù)術(shù)式分類繁多、常伴隨其他并發(fā)癥表現(xiàn)、手術(shù)材料尤其是高值耗材使用頻繁等特點(diǎn)，這給口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的DRGs研究提出較大挑戰(zhàn)。特別是目前口腔醫(yī)學(xué)種類繁多的手術(shù)診斷及術(shù)式編碼與國際通用編碼吻合程度不高，口腔臨床疾病診斷及手術(shù)編碼細(xì)化不足，致使DRGs在口腔?？漆t(yī)院難以實(shí)際應(yīng)用和開展。又由于我國電子病歷建設(shè)尚處于初期規(guī)劃與建設(shè)階段，其口腔?？漆t(yī)院的電子病歷建設(shè)同樣相對滯后，這些均為研發(fā)口腔專業(yè)DRGs分組帶來較大困難。

3 口腔?？漆t(yī)院開展DRGs應(yīng)具備條件的探討

3.1 各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視，開展相關(guān)研究，規(guī)范服務(wù)質(zhì)量

實(shí)踐證明，國內(nèi)目前DRGs相關(guān)研究及試點(diǎn)工作取得的成效，與各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視密切相關(guān)，如衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司對該項(xiàng)工作的認(rèn)真督辦、各省市衛(wèi)生廳積極組織課題組開展相關(guān)研究、各綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織專項(xiàng)機(jī)構(gòu)專司此項(xiàng)工作并定期總結(jié)等。由此，建設(shè)我國口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)最具權(quán)威性的行業(yè)組織中華口腔醫(yī)學(xué)會（Chinese Stomatological Association，CSA）應(yīng)盡快建立該項(xiàng)工作的學(xué)術(shù)研究組織體系；各口腔?？漆t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理者應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注和積極開展此項(xiàng)與醫(yī)院全面醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、與醫(yī)改密切相關(guān)的課題研究工作；口腔醫(yī)學(xué)專家也應(yīng)當(dāng)積極將其治療行為與DRGs的研制相結(jié)合，以便口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)DRGs研究取得事半功倍的效果。研究中要重點(diǎn)關(guān)注如何構(gòu)建一套完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系，以及如何把DRGs作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要指標(biāo)納入全面質(zhì)量監(jiān)管程序。要結(jié)合實(shí)際指導(dǎo)醫(yī)師實(shí)施DRGs過程中嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和口腔醫(yī)學(xué)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診治，確保提供適合的診療服務(wù)，避免因DRGs各分組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)因素而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，或減少醫(yī)療服務(wù)的提供，應(yīng)當(dāng)杜絕有意識地利用錯誤分組而達(dá)到獲得較高費(fèi)用補(bǔ)償?shù)哪康摹?/p>

3.2 完善信息管理系統(tǒng)，建立電子病歷，構(gòu)建反饋平臺

應(yīng)與口腔專業(yè)DRGs研制工作開展同期進(jìn)行的是，口腔?？漆t(yī)院盡早全面地建立電子病歷系統(tǒng)，大幅度提升電子病歷使用率。結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)設(shè)立電子病歷相關(guān)信息，全面詳盡的保存患者疾病診斷及并發(fā)癥等相關(guān)信息，以方便臨床工作查詢及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。電子病歷同時(shí)并且必須與收費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，有利于DRGs分組費(fèi)用的監(jiān)測與控制。

鑒于已實(shí)施的DRGs運(yùn)行中暴露出DRGs分組及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定有待完善等問題，建議在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)DRGs開發(fā)研究的同時(shí)構(gòu)建一個口腔?？漆t(yī)院DRGs信息反饋管理平臺，統(tǒng)一由衛(wèi)生行政部門DRGs管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)控，各實(shí)施DRGs支付的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在平臺發(fā)表意見、反映問題，以便DRGs專家組定期采集整理平臺中的信息，再經(jīng)討論制定DRGs調(diào)整計(jì)劃。該平臺的建立可逐步完成DRGs系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)信息共享，實(shí)現(xiàn)信息化醫(yī)療管理的目標(biāo)，確保高效率地調(diào)取病歷實(shí)際情況以有效監(jiān)督DRGs運(yùn)行狀況，為費(fèi)用支付和醫(yī)療質(zhì)量評估提供依據(jù)。

3.3 提高病案首頁填寫準(zhǔn)確度，強(qiáng)化病案書寫規(guī)范性

DRGs分組依據(jù)及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的建立全部來源于病歷資料，這部分資料的可靠性和準(zhǔn)確性直接關(guān)系到DRGs分組以及費(fèi)用制定的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。目前國內(nèi)病案質(zhì)量現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳育德院長曾表示“中國的病歷數(shù)據(jù)，在沒有經(jīng)過清洗之前，錯誤率通常都在30%～50%?！盵4]另有數(shù)據(jù)表明，北京協(xié)和醫(yī)院病案室編制的ICD-10尚有20%～30%存在錯誤[5]。此種相對較高的病歷資料錯誤率將嚴(yán)重影響DRGs分組的準(zhǔn)確性及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性?？谇粚？漆t(yī)院在研制DRGs標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行中，應(yīng)當(dāng)注重和加強(qiáng)醫(yī)師對病歷書寫的規(guī)范性，特別是病案首頁相關(guān)內(nèi)容填寫的準(zhǔn)確度，同時(shí)加強(qiáng)對電子病歷信息管理系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，以確保病歷資料數(shù)據(jù)與DRGs的一致性、精確性。

3.4 結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)單病種細(xì)化統(tǒng)一疾病編碼，提高病案編碼人員專業(yè)技術(shù)水平

建議將目前部分口腔?？漆t(yī)院已經(jīng)運(yùn)行并且相對成熟的10個口腔頜面外科單病種作為開展口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)DRGs研究的突破口，主要包括顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、下頜骨成釉細(xì)胞瘤、單側(cè)下頜骨髁狀突骨折、腭裂、唇裂、牙齦癌、腮腺混合瘤、舌癌、牙合面畸形、面骨骨折等。單病種為口腔?？漆t(yī)院常見疾病，與目前推廣實(shí)施的DRGs存在共性特征，即兩者均以疾病診斷以及ICD編碼為基礎(chǔ)，10個單病種亦具備各自相應(yīng)的疾病編碼，研究中還需將疾病編碼加以級別細(xì)化并計(jì)入并發(fā)癥，再將各種信息有效分類，以此可使口腔DRGs具備較好的研究與實(shí)施基礎(chǔ)。同時(shí)，上述10個口腔單病種在部分口腔專科醫(yī)院已平穩(wěn)運(yùn)行多年，各病種可供查詢、分析的信息較為全面完整，特別是各病種的平均費(fèi)用可用以DRGs分組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的研究與制定。

研究與開展口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)DRGs工作的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)對口腔?？漆t(yī)院疾病編碼人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)。目前口腔?？漆t(yī)院多數(shù)是由護(hù)士或其他人員從事編碼工作，缺少病案編碼的專業(yè)知識，由此影響口腔專業(yè)編碼的準(zhǔn)確度。建議各口腔?？漆t(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)DRGs研制工作的開展，進(jìn)一步重視與加強(qiáng)專業(yè)編碼人員的選用以及對其編碼知識的培訓(xùn)，建立一套行之有效的編碼質(zhì)量考核體系，以確?？谇粚？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展與實(shí)施DRGs的專業(yè)人員和工作運(yùn)行力度。

[1]郭志偉. DRGs的原理與方法及在我國的應(yīng)用對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010, 29(8): 37-39.

[2]劉亞歌,彭明強(qiáng).醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(7):52-54.

[3]田峰,謝雁鳴.我國對疾病相關(guān)診斷分組醫(yī)療付費(fèi)制度的研究探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009(10):17-19.

[4]高巍.北京DRGs破局[J].中國醫(yī)院院長,2011(11):32-39.

[5]韓同偉,沙迪.北京DRGs是與非[J].中國醫(yī)院院長,2012(3):24-26.