武 鋼 廖生武 何 琳 林凱程

公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，面

臨著比以往更為復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境，特別是近年來(lái)出現(xiàn)了多起針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的惡性傷害事件，凸顯了醫(yī)患困境，從而使醫(yī)患關(guān)系再次成為公眾的焦點(diǎn)。急診科作為醫(yī)院的一個(gè)重要窗口，全天侯對(duì)外開(kāi)放，接診救治范圍幾乎涉及所有臨床專(zhuān)業(yè)的急危重傷病，是院內(nèi)搶救急、危重患者的主戰(zhàn)場(chǎng)，院前急救患者的第二重要搶救基地。由于患者進(jìn)院時(shí)間最短，和醫(yī)務(wù)人員之間接觸溝通少或者根本來(lái)不及溝通交流,使得急診科成為了醫(yī)患之間最易產(chǎn)生矛盾、引起醫(yī)療糾紛和投訴的場(chǎng)所[1]。

1 急診科醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)

1.1 突發(fā)狀況多 病情難以預(yù)料

急診患者起病急、病情重，患者普遍存在急躁、心煩表現(xiàn)，不易建立良好的信任感。特別是多數(shù)急診入院的患者由于病情急、變化迅速，病情評(píng)估存在較大的難度，有些疾病甚至需要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的急診觀察才能確診。同時(shí)由于急診醫(yī)師專(zhuān)科水平有限或者經(jīng)驗(yàn)不足等因素，在疾病診斷方面難免有不及時(shí)或者不全面的地方，而患者或家屬由于信息不對(duì)稱(chēng)容易對(duì)醫(yī)師的行為或態(tài)度產(chǎn)生誤解，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

1.2 急診病源復(fù)雜 需求多元化

急診科收治的患者較為復(fù)雜，大致有以下四類(lèi)：一是急危重癥患者，需緊急行確切性處置挽救生命或緩解癥狀，這類(lèi)患者是急診工作的重點(diǎn)；二是從其他醫(yī)院慕名轉(zhuǎn)來(lái)我院的患者，病情尚穩(wěn)定，這類(lèi)患者目的性較強(qiáng)，希望通過(guò)急診科轉(zhuǎn)入相應(yīng)的專(zhuān)科病房；三是由于掛不上普通門(mén)診而被迫到急診就診的患者，要求急診醫(yī)師以專(zhuān)科水準(zhǔn)處理疾病，常因得不到滿足產(chǎn)生焦慮和不滿情緒；三是打架斗毆喝醉酒的患者，此類(lèi)患者的行為或意識(shí)常常失控，出現(xiàn)過(guò)激行為影響醫(yī)患關(guān)系；四是三無(wú)人員（無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定撫養(yǎng)義務(wù)人的公民），此類(lèi)患者就醫(yī)的經(jīng)費(fèi)主要由政府提供的醫(yī)療救助基金。

1.3 急診平診不分 急診醫(yī)療資源被不合理占用

急診醫(yī)療按照其性質(zhì)和設(shè)立的初衷是為急危重癥患者提供急診急救醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療資源上不論人力資源還是物質(zhì)資源都有限，但是目前實(shí)際情況是相當(dāng)一部分急救資源被平診患者所擠占，這部分平診患者作為醫(yī)院和醫(yī)師無(wú)法拒絕接診，這就影響了急診患者的就診次序，消耗了急診醫(yī)師的精力，分散了急診醫(yī)師的注意力，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。部分平診患者的不合理要求在得不到滿足的情況下，辱罵醫(yī)務(wù)人員，干擾了醫(yī)療秩序。

所以為了更好地服務(wù)于急危重癥患者，為他們提供優(yōu)質(zhì)的急診急救醫(yī)療服務(wù)，我們認(rèn)為急診醫(yī)療有別于普通平診患者的就診。把急診醫(yī)師護(hù)士的時(shí)間還給急危重癥患者，讓他們的精力專(zhuān)著于更需要他們的急危重癥患者。

1.4 急診就診流程設(shè)計(jì)復(fù)雜 引發(fā)患者不滿情緒

公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院，由于財(cái)務(wù)制度要求以及專(zhuān)業(yè)分科過(guò)細(xì)，導(dǎo)致急診就醫(yī)流程過(guò)于繁雜，等待時(shí)間延長(zhǎng)，如掛號(hào)、就診、收費(fèi)、檢驗(yàn)、B超、X線、CT、取藥、皮試、注射等窗口環(huán)節(jié)。加上患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉，很容易失去耐心，將發(fā)生的不愉快累計(jì)起來(lái)，發(fā)泄到急診醫(yī)務(wù)人員身上。有些甚至把對(duì)社會(huì)的不滿發(fā)泄在醫(yī)院，急診科成為了這種情緒爆發(fā)的窗口。所以在管理上醫(yī)療行政部門(mén)如果能將急診就診、候診時(shí)間給予細(xì)化，把急診患者按急危重程度進(jìn)行合理分層，每層給出科學(xué)合理的候診時(shí)間。將有效提高急診診療救治的質(zhì)量。

同時(shí)急診科的院前急救及院內(nèi)搶救，涉及多個(gè)科室或部門(mén)協(xié)作，尤其在危重病搶救中，當(dāng)涉及多個(gè)科室的疾病，在多科急會(huì)診確定收容科室時(shí)，各專(zhuān)科可能因?yàn)闆](méi)有重癥監(jiān)護(hù)病床、醫(yī)保定額、患者經(jīng)濟(jì)狀況等因素存在推諉患者或者拒絕收治患者的現(xiàn)象，這就會(huì)加劇患者對(duì)急診科應(yīng)急處置能力的質(zhì)疑和不滿。

1.5 醫(yī)患溝通障礙引發(fā)醫(yī)患糾紛

Maguire[2]等用錄音和錄像技術(shù)觀察顯示：詢(xún)問(wèn)醫(yī)師在2O分鐘談話中患者所用的時(shí)間，醫(yī)師認(rèn)為9-10分鐘，實(shí)際不到2分鐘。Beckman研究發(fā)現(xiàn)[3]，患者在敘述病情時(shí)，醫(yī)師打斷患者的時(shí)間是18秒，其結(jié)果是：患者54% 問(wèn)題沒(méi)有講出來(lái)，45% 關(guān)心的問(wèn)題沒(méi)有被醫(yī)師解釋?zhuān)?0%的精神心理問(wèn)題被醫(yī)師忽視；50%的就診患者與醫(yī)師在主要臨床問(wèn)題未能達(dá)成一致。由于急診科的特殊屬性，醫(yī)護(hù)人員基本上都處在繁忙而緊張的工作狀態(tài)中，他們難以過(guò)多地和患者進(jìn)行及時(shí)和全面地溝通，加上患者或家屬的情緒較為緊張、煩躁，使醫(yī)患雙方容易出現(xiàn)溝通障礙或溝通失靈的現(xiàn)象引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.6 費(fèi)用問(wèn)題引發(fā)醫(yī)患沖突

急診患者的病情是突然發(fā)作，沒(méi)有準(zhǔn)備足夠的費(fèi)用很常見(jiàn)；加之市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下魚(yú)龍混雜，在處理這種問(wèn)題的過(guò)程中容易產(chǎn)生矛盾[4]。公立醫(yī)院作為公益性質(zhì)的單位，由于政府補(bǔ)償機(jī)制和弱勢(shì)群體救助機(jī)制的不完善，加之社會(huì)信用危機(jī)等因素，使公立醫(yī)院面臨的環(huán)境非常復(fù)雜，如果政府過(guò)多要求醫(yī)院必須提供無(wú)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，容易導(dǎo)致醫(yī)院的不滿，同時(shí)難以很好保障弱勢(shì)群體的就醫(yī)需求。

2 運(yùn)用社會(huì)支持構(gòu)建急診科和諧醫(yī)患關(guān)系

2.1 加大政府資金投入 規(guī)劃完善區(qū)域急診建設(shè)

急救醫(yī)學(xué)的臨床特征是以患者為中心，提供即刻、全天候、現(xiàn)場(chǎng)、及時(shí)有效的救護(hù)，而醫(yī)院的急診科既是院內(nèi)急救的重要場(chǎng)所，同時(shí)也是區(qū)域內(nèi)急救醫(yī)療體系的重要組成部分，這意味著區(qū)域內(nèi)急診醫(yī)療的規(guī)劃尤為重要，特別是大醫(yī)院的急診科應(yīng)該成為區(qū)域急診醫(yī)療的主要力量。因此，政府應(yīng)該從衛(wèi)生規(guī)劃的角度，科學(xué)布局區(qū)域內(nèi)急救醫(yī)療，使大醫(yī)院的急診科與社區(qū)醫(yī)療場(chǎng)所建立通暢的轉(zhuǎn)診通道。同時(shí)政府要加大資金投入，建立現(xiàn)代醫(yī)療保障機(jī)制的合理對(duì)接，如醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策在往來(lái)轉(zhuǎn)診不會(huì)因?yàn)橹贫仁艿较拗?，各種商業(yè)保險(xiǎn)的限制、公私單位在解決其內(nèi)部員工在雙向轉(zhuǎn)診時(shí)內(nèi)部保障制度的跟進(jìn)等。這樣在急診急救患者病情穩(wěn)定后可以向社區(qū)分流時(shí)，醫(yī)師敢轉(zhuǎn)、患者愿轉(zhuǎn)，有醫(yī)療經(jīng)費(fèi)及各種相應(yīng)的后續(xù)解決問(wèn)題的制度保障。在制度上避免每次傷病只能在一家醫(yī)院才有保障的“一錘子買(mǎi)賣(mài)”。建立先進(jìn)的信息化急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)各急診場(chǎng)所的聯(lián)網(wǎng)和對(duì)接。

2.2 加大媒體宣傳力度 正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院急診工作

糾紛發(fā)生時(shí)，患者通常會(huì)選擇以下方式尋求解決：找院方投訴、尋求法律幫助、向媒體曝光或采取聚眾到醫(yī)院討說(shuō)法、醫(yī)鬧等非理性手段。有調(diào)查[5]顯示，隨著患者收入的增加，患者一旦遇到醫(yī)療糾紛更傾向于向媒體曝光。當(dāng)前隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，面臨著更加復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境。由于信息不對(duì)稱(chēng)，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院急診科建設(shè)不是特別了解或者在一定程度上存在誤解。因此，醫(yī)院要主動(dòng)利用媒體、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒介，加強(qiáng)急診科建設(shè)的宣傳力度。既可以宣傳急救健康知識(shí)、普及公眾的急診常識(shí)，也可以通過(guò)宣傳急診科的工作流程，讓公眾了解急診科的工作現(xiàn)狀，爭(zhēng)取社會(huì)認(rèn)可。醫(yī)院急診科經(jīng)常處在繁忙、緊張狀態(tài)，容易忽略與患者的溝通，當(dāng)患者不是很了解狀況的時(shí)候容易導(dǎo)致醫(yī)療投訴和糾紛。為營(yíng)造良好的急診環(huán)境，媒體也要有所擔(dān)當(dāng)，要注意輿論的導(dǎo)向，樹(shù)立良好的社會(huì)印象，當(dāng)事情發(fā)生時(shí)，要全面深入地了解，而不能為了吸引公眾的眼球夸大事實(shí)，否則會(huì)加深社會(huì)對(duì)醫(yī)院以及急診科的誤解，不易和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)隊(duì)伍建設(shè) 著力提升業(yè)務(wù)能力水平

急診科醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，對(duì)身心健康造成巨大的傷害，同時(shí)也對(duì)急診醫(yī)療安全、新技術(shù)開(kāi)展、繼續(xù)教育有很大影響[6]。首先是要提高急診科醫(yī)護(hù)人員的待遇，要結(jié)合急診科的工作強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)制定合理的績(jī)效薪酬體系，以較好的物質(zhì)激勵(lì)留住員工。其次要加強(qiáng)急診科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，醫(yī)院可通過(guò)外派員工出去學(xué)習(xí)、邀請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)、模擬訓(xùn)練等方式，讓急診科的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常性接受與急診醫(yī)療相關(guān)的知識(shí)，提高應(yīng)急救治能力和業(yè)務(wù)能力。再者，醫(yī)院要完善急診科的規(guī)章制度建設(shè)，建立科學(xué)的會(huì)診制度和綠色通道，充分支撐和保障急診科的建設(shè)，為急診科創(chuàng)造良好的院內(nèi)環(huán)境，使急診科的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)院對(duì)急診科的重視，給予他們精神上的支持。

2.4 優(yōu)化急診科服務(wù)流程 強(qiáng)化以患者為中心理念

有學(xué)者提出急診醫(yī)學(xué)是以“時(shí)間維度”為標(biāo)準(zhǔn)(急與緩)的一種醫(yī)學(xué)體系。它只是強(qiáng)調(diào)“急”的特殊，只要是具備“急”特征的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象都是急診醫(yī)學(xué)的范疇[7]。這意味著急診科的服務(wù)流程必須圍繞“時(shí)間維度”、“緊急”進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，強(qiáng)調(diào)一切服務(wù)環(huán)節(jié)和流程必須以患者為中心。首先，急診科內(nèi)部要?jiǎng)訂T所有員工參與工作流程設(shè)計(jì)，通過(guò)全科人員的調(diào)研和討論，制定科學(xué)合理的服務(wù)流程；其次，要妥善處理好與急診科發(fā)生關(guān)系的其他科室的對(duì)接流程。急診科涉及到臨床各會(huì)診科室和輸血、檢驗(yàn)、B超、放射、藥房等輔助科室，醫(yī)院管理者要制定完善的急診綠色通道制度，使急診科與各科室在流程上保持順暢。另外，醫(yī)院的醫(yī)療總值班要特別重視急診科的協(xié)調(diào)工作，優(yōu)先調(diào)動(dòng)全院的資源保障急診科工作的開(kāi)展。

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