石莉莉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

甲狀旁腺機(jī)能減退癥（HP）是由于甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH）不足或靶組織對(duì)PTH抵抗所致[1]，表現(xiàn)為低血鈣、高血磷及神經(jīng)肌肉興奮性增高，而特發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能減退癥的病因不明,目前認(rèn)為與自身免疫有關(guān)[2]。2013年5月我科收治1例甲狀旁腺功能減退伴剝脫性皮炎病人,經(jīng)過(guò)及時(shí)有效治療及護(hù)理,病人病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，23歲，于2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肢體抽搐，有時(shí)伴意識(shí)不清，持續(xù)約10 s，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”，口服奧卡西平一個(gè)月，10 d前發(fā)現(xiàn)全身紅斑，伴白色脫屑，考慮奧卡西平所致停用該藥，予激素治療。近4 d出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)不清伴發(fā)作性喘息樣呼吸，遂來(lái)我院急診就診。既往無(wú)甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)史。入院查體：神志模糊，面部腫脹，全身大片暗紅斑伴片狀脫屑，肌張力正常，四肢腱反射++，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣0.87 mmol/L（參考值2.08～2.6 mmol/L），甲狀旁腺素（PTH）4.9 pg/mL(參考值15～65 pg/mL)，磷1.99 mmol/L(參考值0.81～1.45 mmol/L)，T3T4正常；腦電圖提示輕度異常；心電圖檢查示竇性心律，T波改變；頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。留搶期間患者出現(xiàn)陣發(fā)性點(diǎn)頭樣運(yùn)動(dòng)，有陣發(fā)性蹬腿動(dòng)作，每次持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)，雙眼向前凝視，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，無(wú)雙眼上翻，無(wú)口吐白沫，血鈣反復(fù)降低，給予補(bǔ)鈣后癥狀消失。根據(jù)病情診斷為：特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥，剝脫性皮炎，藥疹。入院后予補(bǔ)充鈣劑、維生素D3，抗過(guò)敏，激素抗炎，思膚霜軟膏外敷皮炎處等治療后，復(fù)查血鈣1.88 mol/L，低血鈣被糾正,抽搐癥狀得到控制，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，皮疹較前消退，脫屑減少，留搶6 d后出院。

2 護(hù)理

2.1 控制抽搐發(fā)作，加強(qiáng)安全護(hù)理

該患者抽搐頻繁,遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣2 g＋10%葡萄糖20 mL緩慢靜脈推注bid，并給予口服鈣片及維生素D3糾正低血鈣。在患者床邊備壓舌板，當(dāng)患者抽搐發(fā)作時(shí)立即予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻、咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸入窒息。如有氧飽和度下降，適當(dāng)調(diào)高吸氧的濃度。若有牙關(guān)緊閉時(shí)，將壓舌板用紗布包裹置于上下臼齒處，以防舌咬傷。專(zhuān)人守護(hù)，同時(shí)加護(hù)床欄,以防墜床。告知家屬抽搐時(shí)不要強(qiáng)行制動(dòng)，防止扭傷。該患者抽搐時(shí)伴有出汗，靜脈留置導(dǎo)管用3M自粘彈力繃帶包扎,妥善固定，防止抽搐時(shí)滑脫。

2.2 密切觀察病情變化

囑咐患者臥床休息，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，定期監(jiān)測(cè)生命體征，PTH、血鈣、血磷、血鎂等。注意觀察有無(wú)低血鈣的臨床表現(xiàn)如患者有無(wú)煩躁、易怒,有無(wú)指端或口周麻木、刺痛，手足與面部肌肉痙攣,四肢抽搐等，一旦發(fā)現(xiàn)病人有喉痙攣與喘鳴,立即通知醫(yī)生采取措施。注意觀察有無(wú)補(bǔ)鈣過(guò)量引起的高鈣血癥,如進(jìn)行性加重的疲勞、肌無(wú)力和神經(jīng)質(zhì)等。

2.3 皮膚護(hù)理

該患者的剝脫性皮炎是由奧卡西平所致，由于皮膚的天然屏障受破壞，容易導(dǎo)致感染。加強(qiáng)對(duì)皮膚黏膜的護(hù)理，是預(yù)防和控制繼發(fā)感染的措施之一。減少探視人員，保持床單位清潔，當(dāng)大片痂皮脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除干凈，痂皮不易脫落時(shí)，告知病人不可強(qiáng)行撕扯，可用剪刀剪掉或外涂軟膏濕潤(rùn)后再處理。協(xié)助患者修剪指甲，告知瘙癢時(shí)勿搔抓，防止皮膚破潰感染。告知家屬擦身時(shí)宜用溫水，防止皮膚受刺激，加重瘙癢，擦身后予思膚霜軟膏外敷皮炎紅腫處。

2.4 靜脈推注葡萄糖酸鈣護(hù)理

因?yàn)楦哜}可引起皮膚、黏膜及毛細(xì)血管擴(kuò)張,血流量增加,產(chǎn)生發(fā)熱感;還可興奮心肌,使心率加強(qiáng)、加快,推注過(guò)快或濃度過(guò)高病人會(huì)發(fā)生心律失常甚至心臟驟停[3];另外鈣劑進(jìn)人皮下組織間隙后，對(duì)局部有很強(qiáng)的刺激性，可引起毛細(xì)血管括約肌痙攣，出現(xiàn)注射部位刺痛，嚴(yán)重者可引起皮下硬節(jié)，甚至組織壞死[4]。護(hù)士在靜脈推注葡萄糖酸鈣時(shí)選擇粗而清晰的靜脈，在推注過(guò)程中要遵循邊推、邊問(wèn)、邊觀察的原則,速度不可過(guò)快或濃度不可過(guò)高,一定要嚴(yán)密觀察病人全身及局部皮膚情況,尤其是心率、心律的變化,并隨時(shí)詢問(wèn)病人感受。如果推注過(guò)程中病人訴局部皮膚疼痛、腫脹,要停止推注并檢查藥液是否外滲;如果出現(xiàn)胸悶、頭痛、頭暈、面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)弱,立即停止推注并通知醫(yī)生。

2.5 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者選擇高鈣低磷，易吸收的食物,并與高蛋白或含乳糖多的食物搭配食用,可大大提高鈣的吸收率,如蝦皮、綠葉蔬菜、豆類(lèi)等,輔以含維生素C豐富的橘子、青花菜等以促進(jìn)鈣的吸收,避免食用菠菜、茶等影響鈣吸收的食物，避免食用豆類(lèi)、花生、葡萄、栗子、動(dòng)物腦等含磷高的食物。

2.6 心理護(hù)理

甲狀旁腺機(jī)能減退主要表現(xiàn)為手足搐搦和癲癇樣發(fā)作,易誤診為癲癇而長(zhǎng)期延誤治療[5]。該患者在外院長(zhǎng)期診斷為癲癇進(jìn)行治療，治療效果不佳，并由于抗癲癇藥物產(chǎn)生剝脫性皮炎的副作用，因此該患者到我院時(shí)，對(duì)自身容貌感到沮喪，并對(duì)治療沒(méi)有信心。甲狀旁腺機(jī)能減退導(dǎo)致低血鈣而引起肢體抽搐癥狀，在發(fā)病時(shí)家屬極度緊張，而本文患者生病前情感豐富，常因微小鎖事而發(fā)脾氣或哭泣，容易受暗示而并發(fā)癔癥。因此在與患者接觸中尊重理解關(guān)心患者,取得患者的初步信任，不嘲笑、不歧視患者，主動(dòng)和患者及家屬接觸，向其解釋本病的特點(diǎn)及治療預(yù)后，使他們正確認(rèn)識(shí)本病，積極配合治療，幫助其恢復(fù)自信。由于靜脈推注葡萄糖酸鈣對(duì)緩解癥狀效果顯著，護(hù)士可以將藥物注射后患者軀體的感覺(jué)和暗示性語(yǔ)言緊密結(jié)合起來(lái),向患者強(qiáng)調(diào)軀體感覺(jué)出現(xiàn)后疾病會(huì)緩解，從而使治療效果達(dá)到最佳。

3 討論

甲狀旁腺機(jī)能減退癥的發(fā)生原因與自身免疫及甲狀腺手術(shù)誤傷甲狀旁腺有關(guān),其臨床表現(xiàn)與癲癇極為相似,本病患者有癔癥性格，當(dāng)肢體抽搐時(shí)容易與癔癥性抽搐混淆，因此護(hù)理重點(diǎn)是當(dāng)患者抽搐時(shí)密切觀察病情變化，加強(qiáng)安全護(hù)理，定期復(fù)查血電解質(zhì)變化做出相應(yīng)處理，一經(jīng)確診由低血鈣引起需立即給予靜脈補(bǔ)鈣及維生素D3治療。本例患者經(jīng)精心護(hù)理，低血鈣被糾正,抽搐癥狀得到控制，留搶6 d后出院。

[1] 鄒東方，李冰，廖建湘.甲狀旁腺機(jī)能減退癥10例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25（1）：43-46.

[2] 廖二元,超楚生.內(nèi)分泌學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:794-810.

[3] 周自永．新編常用藥物手冊(cè)[M]．北京：金盾出版社，1990：371．

[4] 祝晚仙，周宗英，陳冬慶，等．兔耳皮下注射葡萄糖酸鈣致組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(4)：235-236．

[5] 張標(biāo)，陳純，王淳，等.甲狀旁腺機(jī)能減退癥的誤診分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006,5（1）:32-33.