龔春柱 (深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨七科，廣東深圳518010)

股骨粗隆間骨折是高齡患者的常見骨折，常為不穩(wěn)定性骨折，臨床上對于高齡患者采用保守治療和常用的內固定手術治療效果并不理想，對于是否選用人工關節(jié)置換還存在爭議［1］。我院對于44例高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者行骨水泥型人工股骨頭置換術，獲得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2006年5月至2009年11月，本院收治高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者44例，其中男16例，女28例;年齡71～92歲，平均79.5歲。新鮮骨折41例，陳舊性骨折3例。骨折按Evans分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型26例。多合并內科疾病，常見高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞后遺癥、老年癡呆癥、腫瘤、腎功能不全等疾病。

1.2 治療方法

本組38例為腰硬聯(lián)合麻醉，6例為氣管插管全麻。取髖關節(jié)前外側切口，T型切開關節(jié)囊，外旋下肢，于股骨小粗隆上方0.5～1 cm處截骨，部分粗隆部嚴重粉碎患者，無需截骨，可以直接取出股骨頭，復位大小粗隆部，鋼絲鉆孔捆扎固定，擴髓后選擇大小合適股骨柄，用骨水泥固定股骨柄。注意股骨柄的前傾角及長度，人工股骨柄的前傾角以髕骨平面為參考，保持前傾15°～20°。部分患者伴有股骨距部位的骨缺損，用骨水泥充填，重塑股骨距，清除多余骨水泥，將前后壁游離的骨塊黏于骨水泥上。全部病例均使用骨水泥型雙極股骨頭，人工股骨頭的大小選擇比原股骨頭直徑小1～2 mm，選擇原則為寧小勿大，極度屈曲、內外旋髖關節(jié)無脫位。關節(jié)腔內置負壓引流管，注意修復外旋肌群，如大粗隆部骨折及較大骨折塊，可用鋼絲復位后堅強固定，分層關閉切口。外展中立位丁字鞋固定患肢，術后24～48 h預防感染，低分子肝素鈣注射液或利伐沙班片預防深靜脈血栓形成，注意控制內科并發(fā)癥;術后第2天開始康復鍛煉及下肢氣壓治療防治深靜脈血栓形成;根據(jù)患者情況，7～10 d后扶助行器下地負重訓練。

2 結果

44例患者均較順利通過圍手術期，手術時間75～100 min，平均85 min，出血量250～800 mL，平均約400 mL，31例患者術中或術后輸血。住院時間17～29 d，平均22.6 d。術后4例伴有精神障礙，1例出現(xiàn)上消化道出血，2例出現(xiàn)心衰，對癥處理后均痊愈，未影響治療效果。4例患者在術后10個月后因內科疾病死亡。隨訪8～26個月，平均隨訪14.2個月。髖關節(jié)功能按Harris評分:優(yōu)10例，良27例，中5例，差2例，優(yōu)良率84.1%。

3 討論

股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折在老年人中最為常見，約占髖部骨折的31% ～51%［2］?；颊叨喟橛休^嚴重的骨質疏松和內科疾病，保守治療容易發(fā)生畸形愈合、髖內翻、肢體短縮等后遺癥，患者長期臥床后容易并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥。非手術治療死亡率較高，現(xiàn)多主張早期手術治療［3］，有利于患者早期下床活動，有效的減少并發(fā)癥，改善生活質量。對于高齡股骨粗隆粗隆間粉碎性骨折患者，常為EvansⅢ型以上，無論是髓內還是髓外固定，均難以達到牢固固定.早期負重可引起螺釘對股骨頸的切割作用，出現(xiàn)髖內翻畸形甚至骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率高達36%～54%［4-5］。

手術應注意以下方面:①股骨粗隆部的復位及固定，股骨大小粗隆骨折塊良好的復位及牢固的固定可增強假體的穩(wěn)定性，如果粗隆部粉碎嚴重無法復位者，需用骨水泥重建股骨距;②注意控制股骨柄的前傾角及長度，防止出現(xiàn)固定后假體角度不佳，過長難以復位或過短容易脫位，必要時可用可調頸及可調股骨頭，有利于調整關節(jié)松緊度;③高齡患者髖部肌力減退，常合并有大粗隆部骨折及移位，縫合時注意重建外展肌群;④加強術后管理，盡早下地負重訓練，積極處理內科疾病;⑤注意提高手術技巧，節(jié)省手術時間。

臨床實踐證明，高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術，可以避免內固定術后常見并發(fā)癥，減少臥床時間及術后并發(fā)癥，提高患者生活質量，但術中創(chuàng)傷較大，出血量多，應熟練掌握手術技術，做好充分術前準備。

［1］George J.Daniel hip arthroplasty for salv age of failed treatment of intertmehanterie hip fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85:899-9041.

［2］Gorge H，TAndrew I，Daniel JB.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643-647.

［3］ Peyser A，Weil YA，Brocke L，et al.A prospective，randomised study comparing the percutaneous compression plate and the compression hip screw for the treatment of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(9):1210-1217.

［4］Goldhahn J，Suhm N，Goldhahn S，et al.Influence of osteoporosis on fracture fixation — a systematic literature review［J］.Osteoporos Int，2008，19(6):761-772.

［5］郭慶山.老年股骨粗隆間骨折手術治療的合理選擇［J］.局解手術學雜志，2010，19(6):453-454.