陸慶明，楊 靖，鄧昭陽，張 穎，李曉玲，謝曉華 (解放軍總醫(yī)院南樓綜合外一科，北京100853)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者的常見骨折類型，傳統(tǒng)治療方法多為持續(xù)牽引，穿矯形鞋保持制動(dòng)，防止患肢出現(xiàn)左右旋轉(zhuǎn)，但患者長時(shí)間臥床休息，不能下地行走，又易出現(xiàn)肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。近年來，人們對(duì)骨折后生活質(zhì)量的要求越來越高，以及內(nèi)固定治療技術(shù)的不斷完善，手術(shù)治療的比例也呈逐年增高的趨勢，但老齡患者心肺等內(nèi)科伴隨癥狀較多，這必然增加了手術(shù)治療的危險(xiǎn)性。本文對(duì)2009年7月至2012年7月我科收治的125例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組125例患者，年齡80～95歲;其中男83例，女42例。按照Evans分型，I型27例，Ⅱ型43例，Ⅲ型33例，Ⅳ型18例，V型4例，所有125例患者均有髖部疼痛的臨床癥狀，部分患者伴有不同程度的行走困難。125例研究病例中，其中患有不同程度的冠心病24例，各種心律失常21例，肺結(jié)核病病史者2例，慢性支氣管炎患者65例，慢性胃炎病例數(shù)為13，消化性潰瘍患者15例，泌尿系感染32例，壓瘡6例，關(guān)節(jié)炎4例，其中部分患者同時(shí)患有兩種以上的上述病癥。

1.2 治療方法

入院后全面查體并明確診斷，常規(guī)牽引。通過問診確定患者的內(nèi)科疾病以及疾病的嚴(yán)重程度，如血壓和血糖的最高值，咳嗽和嘔吐的誘發(fā)因素。上呼吸道感染、泌尿系感染患者給予抗生素抗感染對(duì)癥治療;體質(zhì)相對(duì)較弱的患者對(duì)手術(shù)的耐受性較差，術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予營養(yǎng)治療治療。術(shù)后即給予患者雙下肢足底靜脈泵、皮下注射低分子肝素以便早期有效的預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生，并囑患者積極行雙下肢肌肉屈伸功能鍛煉，減少肌肉萎縮的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上，給予患者床上CPM機(jī)屈伸髖膝功能鍛煉，早期恢復(fù)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPPS 13.0軟件，對(duì)圍手術(shù)期各種并發(fā)癥發(fā)生比例的分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

125例患者均好轉(zhuǎn)出院，有23例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中肺部感染15例，占65.2%，最為多見，其次是下肢深靜脈血栓，6例，其他分別為傷口感染、術(shù)后螺釘脫出，但無重復(fù)出現(xiàn)的并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月至6年，平均3年，大部分患者均獲得良好的功能復(fù)位，行走功能良好，其中3例患者因遵從性差，未全程遵從醫(yī)生的指導(dǎo)，術(shù)后負(fù)重過早，出現(xiàn)骨折愈合畸形，甚至不愈合。

3 討論

老年患者因多器官功能減退、多系統(tǒng)合并損傷，因此針對(duì)這一特殊患者群體的治療方式具有很大的難度，術(shù)前除需常規(guī)檢查了解患者的機(jī)體耐受情況外，需進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子部CT掃描，了解骨折的具體情況及股骨頸的前傾角［2］，積極治療內(nèi)科疾病，評(píng)估患者的心肺功能，行雙下肢動(dòng)靜脈彩超以及腹部彩超，準(zhǔn)確評(píng)估患者的身體情況及對(duì)各種手術(shù)方式的耐受性，盡量做到小創(chuàng)傷、骨折早期愈合，使患者及早下地活動(dòng)，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然部分患者身體情況相對(duì)較好，骨折前尚具有一定的生活自理能力，這樣的病人往往術(shù)后恢復(fù)較快，但如果患者臥床時(shí)間過長，患者活動(dòng)、鍛煉的機(jī)會(huì)減少甚至喪失，會(huì)使相對(duì)較好的器官功能變差，較差功能的器官變得惡化，最后導(dǎo)致全身整體不能支撐患者的恢復(fù)過程，所以，對(duì)于這種情況，應(yīng)盡早確定手術(shù)治療方案，早期手術(shù)。麻醉方式影響患者的術(shù)后恢復(fù)，硬膜外麻醉方法較其他麻醉方法更適合股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的老齡患者。充分到位的護(hù)理會(huì)有助于骨折的愈合，飲食、鍛煉、患者的依從性也對(duì)患者的病情的好轉(zhuǎn)具有較大作用，術(shù)后患者應(yīng)著重預(yù)防肺部感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、心力衰竭、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，壓瘡等并發(fā)癥［3-4］。

除以上并發(fā)癥外，術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者也占有相當(dāng)大的比例，此種并發(fā)癥的發(fā)生，通常在儀器檢查中沒有明確的器質(zhì)性損傷，往往只是表現(xiàn)為精神不集中、幻聽幻象、短期記憶力減弱、注意力易受周圍環(huán)境的影響，最終結(jié)果會(huì)影響患者的消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的功能，使患者出現(xiàn)長住院時(shí)間，高死亡率。而根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，譫妄的發(fā)生原因主要是乙酰膽堿、皮質(zhì)激素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)受某些因素的影響而出現(xiàn)波動(dòng)，患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄的診斷，主要是依靠患者的主觀感受，需要由?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷，一般診斷標(biāo)準(zhǔn)為CAM方法，其優(yōu)點(diǎn)是具有較高的特異性，便于外科和骨科醫(yī)生掌握［5-7］。術(shù)中的麻醉以及術(shù)后的麻醉性止痛是造成術(shù)后譫妄的最主要原因，但不同的麻醉方式及藥物對(duì)譫妄的發(fā)生率沒有影響，貧血、術(shù)后疼痛、高齡患者、傷口感染、營養(yǎng)不良也是術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄的主要原因。主要預(yù)防方法有維持患者正常的血壓，足夠高的氧飽和度，水電解質(zhì)的平衡，充足的睡眠等。

綜上所述，外科及骨科醫(yī)生都要重視術(shù)后譫妄病情的嚴(yán)重后果，因此，早期的預(yù)防與治療，將對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)起到關(guān)鍵作用。

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