蘇玉濤，王文犀，王新亮，盧進(jìn)發(fā)，何志剛，尹 磊，耿極光 (解放軍第252醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000)

創(chuàng)傷后急性彌漫性腦腫脹(post-traumatic acute diffuse brain swelling，PADBS)指外傷后數(shù)小時內(nèi)腦組織廣泛性腫脹，導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或其它繼發(fā)性損害，由于其發(fā)病迅猛，極為兇險，屬于腦外傷中極為嚴(yán)重的類型。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)是臨床上常用的減壓手術(shù)，但這種方法易出現(xiàn)不可控制的急性腦膨出現(xiàn)，造成患者迅速死亡，死亡率可高達(dá)80%［1］。我們通過改良去骨瓣減壓術(shù)避免不可控制的急性腦膨出，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2011年5月至2012年5月收治創(chuàng)傷后彌漫性腦腫脹致腦疝的患者15例，其中男11例，女4例，年齡15～45歲。致傷方式:車禍傷13例，墜落傷1例，打傷1例。受傷至入院時間:8例30 min～2 h的，5例2～6 h的，2例超過6 h的。入院時GCS評分:12例GCS評分3～5分，3例6～8分。頭部受力部位:后枕部3例，額顳部6例，頂枕部2例，廣泛者4例。受傷后病人均立即出現(xiàn)昏迷，且為持續(xù)性昏迷，雙側(cè)瞳孔散大7例，單側(cè)瞳孔散大8例。頭顱CT表現(xiàn)大腦半球雙側(cè)呈彌漫性腫脹，皮髓質(zhì)界限欠清，腦白質(zhì)CT值等密度或略高密度，腦室和腦池明顯受壓甚至消失，中線無明顯移位，腦池結(jié)構(gòu)不清或消失。部分病例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及無明顯占位效應(yīng)的點狀或小片狀腦內(nèi)出血或挫傷，伴有或不伴有小的硬膜外、硬膜下或腦內(nèi)血腫。

1.2 治療方法

立即行改良額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)，采取“逐步減壓”的原則。顳部硬膜外血腫中心部位鉆一骨孔，放出不凝血，緩解顱內(nèi)高壓。翻開骨瓣后用手觸摸減壓窗，初步評估顱壓情況(在后續(xù)的手術(shù)過程中，要始終注意觀察顱內(nèi)壓的波動)，然后行網(wǎng)格狀切開硬腦膜(每個切口長1～2 cm)逐步減壓。根據(jù)患者血腫的部位及血腫的特點選擇首先切開硬腦膜的位置:一般選擇血腫最厚處(多為出血點處)切開硬膜。隨后分3種情況進(jìn)行處理:①顱內(nèi)壓緩緩下降，腦組織無膨出的跡象者(2例)，則將硬腦膜完全敞開并懸吊硬腦膜，迅速清除血腫并尋找出明確的出血點進(jìn)行止血，然后用人工硬膜減張縫合后關(guān)顱。②去除骨瓣后顱內(nèi)壓一直非常高，腦搏動差，清除血腫減壓后顱壓下降不明顯者(9例)，沿骨窗緣內(nèi)0.5 cm的平行線間斷切開硬腦膜(切口長約2～3 cm，間隔約1～2 cm)，并做與骨孔垂直長約1～2 cm的切口，留置引流管做關(guān)顱準(zhǔn)備，將于切開硬膜切口處間斷縫帽狀腱膜4～6針(不打結(jié))，縫完后邊打結(jié)邊剪開剩余連接的硬腦膜，迅速關(guān)顱腦。③顱壓緩慢下降后再次升高，并呈進(jìn)行性上升趨勢者(4例)，考慮為原有血腫擴大或遲發(fā)性出血，采取第二種情況關(guān)顱。第2、3種情況關(guān)顱后立即復(fù)查頭CT，如存在遲發(fā)出血等情況再次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組15例病人術(shù)中有12例出現(xiàn)一定程度的腦膨表現(xiàn)，但無不可控制的腦膨出發(fā)生。

3 討論

PADBS是指外傷后數(shù)小時內(nèi)(多發(fā)生在傷后4～14 h內(nèi)，最早可發(fā)生在傷后30 min)腦組織廣泛腫大或膨脹，是臨床重型顱腦損傷死亡率居高不下的原因之一［2］。PADBS是重型顱腦損傷中一種特殊類型，也是治療中的難點。由于大骨瓣開顱減壓可以明顯降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓和腦組織與血液間的交換及腦組織氧含量［3］。但是此類患者術(shù)中極易發(fā)生不可控制的急性腦膨出，造成患者迅速死亡。其原因有:①PADBS患者腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失后，當(dāng)剪開硬腦膜，過快減壓后，腦血管外壓力突然消失，迅速引起腦血管擴張。腦血管流量和血容量增加，容易引起急性腦組織膨出［4］。②顱內(nèi)遲發(fā)性血腫是導(dǎo)致急性腦膨出的另一個原因，Becker等認(rèn)為開顱術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕和消失有關(guān)［5］。避免顱壓的過快下降和消失是預(yù)防急性腦膨出的主要措施，因此我們針對腦壓情況，術(shù)中采用“逐步減壓”的原則，將硬腦膜網(wǎng)格狀切開，在硬腦膜完全打開前間斷縫合帽狀腱膜，提前形成一個局限性空間和壓力范圍，防止硬腦膜完全切開后血管外壓力、顱壓迅速消失，防止腦組織不可控制的膨出、減少遲發(fā)性出血的發(fā)生。本組15例病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膨出表現(xiàn)的有12例，但無一例發(fā)生不可控制的腦膨出造成關(guān)顱困難的情況。由于本組病例數(shù)目偏少，且手術(shù)開展時間短，其對患者的預(yù)后影響尚需進(jìn)一步觀察。

［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:186.

［2］Iida K，Kurisu K，Arita K，et al.Hyperemia prior to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries［J］.J Nenrosurg，2003，98(4):793 －799.

［3］Schtirer L.Intracranial hypertension［M］.Berlin:Springer，2010，Part 9:605－610.

［4］吳思榮.外傷后急性彌漫性腦腫脹研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)·神經(jīng)外科學(xué)分冊，1996，23(5):257－260.

［5］Beeker DP.Gade GF，Yong HF.Intracranial heamatoma［M］//Youmans JR.Neurolgical Surgery.Philadephia:Saunders，1990:2079 －2080.