劉桂穎論治咳喘特色探析

郭 巖,劉桂穎

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科,天津300193)

咳喘是呼吸科常見癥狀之一,具有病因繁多且涉及面廣、病情反復(fù)發(fā)作等特點。歷代醫(yī)家對此均有大量論述。吳鞠通曰:“治上焦如羽,非輕不舉?！敝畏尾”匾浴拜p靈走上”之風藥為立方綱要。另外,久病入絡(luò),久咳亦入絡(luò),對于肺之形質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性變化者,應(yīng)當注重活血化瘀藥的應(yīng)用,臨證往往強調(diào)止咳平喘藥與活血通絡(luò)之蟲類藥聯(lián)合應(yīng)用對久病咳喘者方能發(fā)揮良好平喘療效。劉桂穎主任臨證以論治咳喘病癥見長,對急慢性咳喘病癥的治療有獨到見解。本文以醫(yī)案為經(jīng)緯,闡述劉桂穎主任治療急慢性咳喘之臨證特色。

1 “輕靈宣透法”治療急慢性咳嗽,突顯風藥治咳

張某,女,65歲。2年前外感后間斷咳嗽未愈,平素咯吐少量白黏痰,后每遇季節(jié)氣候變化或外感誘發(fā)加重,對冷空氣及異味敏感,西醫(yī)診為“慢性支氣管炎伴氣道高反應(yīng)[1]”。1周前外感,體溫最高38.6℃,咳嗽,咯少量黃黏痰,輕咽痛,自服“散列痛”,汗出熱稍退,后體溫波動于37.1～37.8℃之間。證見:咳嗽,低熱,體溫37.6℃,咯少量黃黏痰不易出,口微渴,大便2 d未解,舌邊尖紅、苔薄黃膩,脈弦滑。證屬風熱犯肺證,治宜疏風清熱、化痰止咳。方用麻杏石甘湯合銀翹散加減。處方:荊芥10 g,淡竹葉10 g,生石膏 30 g,黃芩 10 g,瓜蔞 30 g,蘆根 30 g,連翹10 g,茯苓 10 g,炙麻黃 5 g,杏仁 10 g,甘草 6 g,厚樸10 g,4劑。用法:水煎服,每日1劑。2診:藥后微汗出,熱退,精神漸覺清朗,口渴喜飲,黃痰轉(zhuǎn)多,大便解出質(zhì)黏不爽,舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈弦細。原方去淡竹葉、生石膏 、瓜蔞、連翹、厚樸,加薄荷6 g(后下),瓜蔞皮15 g,生薏苡仁30 g,冬瓜子30 g,浙貝母 10 g,半夏10 g,霜桑葉10 g,枇把葉10 g,白豆蔻10 g,7劑。用法:水煎服,1劑/d。3診:患者熱退身涼,咳嗽頓作,咯少量白痰、質(zhì)稀,輕胸悶,微當風汗出,避之可緩,舌淡紅、苔薄,脈沉細。證屬外感后期肺失宣肅、衛(wèi)表不固證,治宜固表實衛(wèi)、理肺化痰。隨證施治,方用玉屏風散、三仁湯及二陳湯加減。處方:生黃芪30 g,防風10 g,炒白術(shù)10 g,生薏苡仁30g,杏仁10 g,陳皮10 g,半夏10 g,厚樸10 g,炙甘草6 g,雞內(nèi)金10 g,7劑。用法:水煎服,1劑/d。4診:藥后諸癥穩(wěn)定,咳嗽咯痰已止,無胸悶,舌質(zhì)紅苔薄白,脈細弱。守法繼進,原方加白豆蔻10 g,僵蠶10 g,旋覆花10 g,蟬蛻6 g,繼進10劑。囑其慎起居,避風寒,避免過勞,隨訪半年病情穩(wěn)定。

按:本案患者素體痰濁蘊肺,復(fù)為外感引動,而致痰熱郁肺,肺失宣降。首診外邪仍未盡解,故低熱未退,治療總歸給邪氣以出路,予荊芥、連翹辛宣透解、疏散表邪,淡竹葉、黃芩、生石膏清肺解熱。劉師曰:“化燥而無大熱非真燥也,熱未透也,不可滋膩,仍需泄化,微帶甘辛法。麻杏石甘湯清宣肺氣,于肺熱病中最能復(fù)肺之性。”[2]又“脾為生痰之源,肺為儲痰之器”,痰濕總歸脾失鍵運,濕聚成痰,外感引動后化熱化燥,故2診劉師法千金葦莖湯之意予生薏苡仁、冬瓜子、杏仁以滌痰泄肺,濕得燥則豁然而收。茯苓、半夏、白豆蔻健脾除濕,杜絕生痰之源。荊芥、薄荷,正所謂藥輕意重,開宣肺氣。劉師認為,“肺燥多肝火內(nèi)燔”,方中霜桑葉為肺中肝藥,枇杷葉為肝中肺藥,清金泄木,兩相兼顧?！皞獨庹?肺金受火,氣無所攝;傷脾者,肺為脾之子,肺耗則液竭,必竊母氣以自救;金耗則木寡于畏,土欲不傷,不可得也?！?《格致余論·脾約丸論》)系統(tǒng)闡明了肺熱證中肺、脾、肝之間的病理生理關(guān)系,此劉師立意周嚴之處。3診外邪已透,外感后期衛(wèi)表失固、正氣不足成病之主要矛盾,故方合玉屏風散、三仁湯及二陳湯加減,固表實衛(wèi)[3]、祛濕化痰以善其后。

首診荊芥,2診荊芥、薄荷,3診防風,均體現(xiàn)劉師治療新久咳嗽“輕可去實”之學(xué)術(shù)觀點,立方總以“質(zhì)輕味淡之風藥類”[4]投之,如荊芥、辛荑、蟬蛻、薄荷、川芎、僵蠶等,符合肺體清虛、職司宣降之生理特性。另外,炙麻黃辛溫宣肺,開泄肺氣,在外感后急慢性咳嗽(上呼吸道咳嗽綜合征)、咳嗽變異性哮喘[5]等以咳嗽為主癥的治療中其用量不如單純平喘大,正體現(xiàn)了“輕可去實,復(fù)肺之?！敝⒎奖疽?。劉師認為:“肺位最高,其體清虛,不耐邪氣,用藥當味辛質(zhì)輕。辛以入肺,輕以走上。藥雖輕清,適能中病。”具體用意可歸于3點:提壺揭蓋,開宣毛竅,引邪外出;復(fù)肺氣宣肅之常,疏通水之上源;引藥入肺。

2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查所見,擴展蟲類藥“活血通絡(luò)法”治喘

李某,男,86歲,反復(fù)咳嗽、咯痰病史30余年。長期吸煙,每年季節(jié)變換加重,逐年遷延發(fā)作,病情不斷加重。5年前開始有氣喘,動后尤甚。曾就診于多家三甲醫(yī)院,診斷為“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”,經(jīng)中西醫(yī)綜合治療仍未阻止病情發(fā)展。近3 d無明顯誘因咳嗽、喘息加重,咯少量白黏痰。血常規(guī)檢查示:WBC:7.2×109/L,GR%:57.82%,LY%:24.54%;胸CT示:雙肺氣腫、局部間質(zhì)纖維化、雙肺散在片狀模糊影;肺功能檢查示:中度阻塞性肺通氣功能障礙、中度限制性肺通氣功能障礙?，F(xiàn)癥見:咳喘,胸悶、憋氣,動后尤甚,咯少量白黏痰,大便秘結(jié),2～3 d一行,納差,舌質(zhì)暗淡、苔薄白,脈弦細。查體:桶狀胸,雙肺呼吸音粗,雙肺底散在少量濕性羅音,雙眼臉及雙下肢微腫。證屬痰瘀阻肺、水氣上迫證,治宜化痰通絡(luò)、泄肺利水平喘。方用麻杏二三湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方:荊芥10 g,川芎 10 g,半夏10 g,旋覆花 10 g(包煎),杏仁 10g,炙麻黃5 g,丹參30 g,橘絡(luò)10 g,紫蘇子10 g,甘草 6 g,黃芩10 g,厚樸 10 g,葶藶子20 g,炙桑白皮15 g,7劑。用法:水煎服,1劑/d。2診:藥后喘息憋氣較前明顯緩解,僅夜間輕作一兩次,咯少量白黏痰,舌質(zhì)淡暗,苔薄白,脈弦滑。原方去荊芥、旋覆花、黃芩、葶藶子、炙桑白皮,加地龍10 g,瓜蔞皮10 g,郁金15 g,當歸15 g,7劑。用法:水煎服,1劑/d。3診:患者咳喘漸平,夜間偶有發(fā)作,白黏痰較前減少,納差,口中泛咸味,舌質(zhì)淡暗、苔薄白,脈弦細,眼瞼及雙下肢微腫。隨證施治,屬肺腎兩虛、水飲內(nèi)泛證,治宜活血通絡(luò)、培土治水,方用生脈飲合苓桂術(shù)甘湯加減以善其后。處方 :麥冬 10 g,五味子6 g,生黃芪 30 g,丹參30 g,橘絡(luò)10 g,地龍10 g,茯苓10 g,炒白術(shù) 10 g,桂枝 6 g,雞內(nèi)金10 g,甘草10 g,半夏10 g,10劑。用法:水煎服,1劑/d。4診:患者未覺明顯不適癥狀,活動耐力較前明顯改善,眼瞼及下肢水腫消失,舌質(zhì)淡紅略暗、苔薄白,脈緩微弦。效不更方,守方繼進,原方加玄參15 g,以防止胃中浮游之火內(nèi)生,10劑。用法:水煎服,1劑/d。囑其慎起居,避風寒,避免過勞及情緒波動,隨訪半年病情穩(wěn)定。

按:本案患者診為“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”,以久病脾腎不足為本,心肺氣血運行失暢、痰瘀阻絡(luò)、水氣上泛為標。首診遵《傷寒論》“外證未解當先解外”原則,方中荊芥、川芎疏風解表,去在表之新感邪氣;旋覆花、厚樸、半夏、紫蘇子化痰理氣、降逆平喘;葶藶子、炙桑白皮泄肺利水平喘。劉師曰:“葶藶子走肺經(jīng)氣分,兼走大腸,《內(nèi)經(jīng)》謂其`主癥瘕積聚結(jié)氣,飲食寒熱,攻堅逐邪,通利水道',故不僅長于泄肺利水,且有消食散滿,導(dǎo)滯寬中之功,從上下降,仍冀肺中伏熱痰濁,借大腸為出路?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,葶藶子具有較好的止咳平喘、強心、利尿、抗菌及調(diào)血脂等作用[6]。2診重在治本,丹參、地龍、川芎、橘絡(luò)大劑活血通絡(luò),搜絡(luò)祛痰;當歸一味,《內(nèi)經(jīng)》謂“主咳逆上氣”,且活血藥有助于改善血液循環(huán),行而不燥。3診標實已去大半,本虛漸現(xiàn),故予生脈飲益心氣?？谥蟹合陶?多腎氣虧虛、水飲上泛,故予苓桂術(shù)甘湯培土制水。

縱觀本案,始終以活血通絡(luò)為立方主線,貫徹治療始終,于肺有改善通氣之功,于心有強心利水之效。血停則為水,本案血水同治,氣血同調(diào),組方嚴密。劉師認為,肺病日久,肺之形質(zhì)多發(fā)生改變,體形以“桶狀胸、杵狀指”為特征,癥狀以“痰多胸悶或伴胸痛,動后喘甚”為特征,胸部CT多見肺間質(zhì)纖維化、索條影及肺大泡形成。此皆“有形可證”之物,屬中醫(yī)瘀血或痰瘀互結(jié)范疇。對此久病咳喘之證,理氣平喘藥當與重劑活血逐瘀、搜絡(luò)祛痰藥合用始能奏平喘之效,如丹參 、橘絡(luò) 、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲 、僵蠶、地龍等,改善肺間質(zhì)纖維化進程,提高患者活動耐力。誠如葉天士云:“蟲蟻迅速飛走之諸靈,裨飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通?！惫逝R證應(yīng)將中醫(yī)宏觀癥狀取象與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查之微觀所見相結(jié)合,做到中西醫(yī)理互通,互為指導(dǎo),為中醫(yī)辨證獲取全面的臨床資料提供新的思路,實彌古人診察之不足。

3 小結(jié)

縱觀本文,咳喘論治當首辨虛實表里,病理因素總歸氣滯、痰濕、瘀血及火熱,其本在氣血失調(diào),標在痰氣瘀阻滯,實屬肺,虛屬腎,痰屬脾,熱屬心肝。臨證論治隨證易君,然又互相聯(lián)系不能截然分開。劉師于眾活血藥中常伍用少量荊芥、川芎、蟬蛻、僵蠶之質(zhì)輕走上之風藥,治療肺間質(zhì)纖維化等,其中尤以荊芥最善入肺之小絡(luò)(包括氣絡(luò)和血絡(luò)):一則引諸藥走上入肺,開宣肺氣,有利疏表透邪,復(fù)肺之常;二則荊芥又有止血之功,合川芎可引諸血分藥入肺中血絡(luò)。肺系血管樹及氣管支氣管樹遍布肺野無處不到,久病入絡(luò)、脈絡(luò)瘀阻者非此不能透達,亦符合現(xiàn)代絡(luò)病理論認識,可謂立意深刻[7]。臨證時還應(yīng)固護肺之氣陰,做到中西醫(yī)理匯通,借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段以辨病,宏中醫(yī)整體觀以辨證,病證結(jié)合,取長補短[8],為中醫(yī)藥治療咳喘病癥提供新的研究思路。

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