于 敏,史耀勛,王 姣

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院,北京100071;2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院腎病科,長(zhǎng)春130021)

血尿?yàn)槁阅I小球腎炎(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎)常見(jiàn)而重要的臨床癥狀,包括肉眼血尿和鏡下血尿。其病程纏綿,易反復(fù)發(fā)作。本病屬中醫(yī)學(xué)“尿血”“溺血”“溲血”等范疇,為七大血證之一。早在秦漢時(shí)期即有關(guān)于本病的記載,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《氣厥論篇》中云:“胞移熱于膀胱,則癃溺血?！睔v代醫(yī)家治療本病,八綱辨證多從熱、虛、里論治,臟腑辨證則以腎、膀胱、心、脾等為主,間或有從肺、從肝論治者。古代醫(yī)家認(rèn)為,熱邪貫穿于血尿的整個(gè)病程。如《太平圣惠方·治尿血諸方》曰:“夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲于脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲于脬內(nèi)而尿血也。”[1]筆者遵《內(nèi)經(jīng)》“悲哀太甚,則胞絡(luò)絕,胞絡(luò)絕,則陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng),發(fā)則心下崩,數(shù)溲血也”之論,在臨床中多從肝論治慢性腎炎之尿血,每每收到較好的療效,且對(duì)于某些頑固性血尿者,亦可收到顯著的療效。

1 病因病機(jī)

肝為剛臟,主藏血、疏泄,五行屬木,性喜條達(dá),而惡郁滯,情志或精神的異常會(huì)使肝臟受累而發(fā)病[2]。肝臟其志為怒,怒甚則化火傷肝,即會(huì)導(dǎo)致肝臟疏泄功能失常,氣機(jī)郁滯不暢,甚至氣機(jī)逆亂?！皻饽苄醒?氣逆則可使血隨其逆,不循常道,而發(fā)為血證。又肝藏血,既可貯存血液,又可調(diào)節(jié)體內(nèi)的血量。若肝受火侵?jǐn)_,不能藏血,血亦可不歸常道,成為離經(jīng)之血,亦可發(fā)為尿血?；蛩伢w陰虧,或癆病傳腎,腎陰虧耗,水不涵木,引起肝陰不足,終致肝腎陰虧。陰虧則火旺,灼傷腎和膀胱絡(luò)脈而尿血[3]。再者,若病程較久則可耗傷人體正氣,形成陰虛、陽(yáng)虛、血虛、血瘀之候,均可導(dǎo)致尿血的發(fā)生。

2 審因論治

2.1 肝火亢盛 程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》中言:“肝主疏泄,肝火盛,亦可令人尿血?！鄙w因情志過(guò)極,郁而化火,或外感六淫邪氣內(nèi)傳于肝經(jīng)而化火,或嗜煙好酒,喜食肥甘厚味及辛辣之品,以致蘊(yùn)熱于內(nèi)而化火,皆可導(dǎo)致肝火亢盛,木失條達(dá),疏泄失職,灼傷血絡(luò),血液妄行,由尿道而出而發(fā)為尿血[4]。其證可見(jiàn)小便黃赤,頭暈?zāi)垦?、頭痛,兩目紅赤,口干苦,脅肋疼痛,性情急躁易怒,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)或洪數(shù)。治宜清肝瀉火,方用加味逍遙散,藥如柴胡、梔子、龍膽草 、牡丹皮 、夏枯草 、虎杖 、車(chē)前子 、水牛角 、小薊 、當(dāng)歸、白芍、生地黃等。

2.2 肝經(jīng)濕熱 濕性黏膩重濁,熱邪易傷津損絡(luò),濕熱之邪搏結(jié),往往使疾病纏綿難愈。如其人平素嗜食醇酒厚味,或平素素有痰濕,每遇情志不舒化火而成濕熱之候,或外感濕熱之邪,均可導(dǎo)致肝經(jīng)濕熱,下注膀胱,灼傷脈絡(luò),發(fā)為尿血[5]。其證可見(jiàn)小便黃赤,口苦口黏,胸悶納呆,惡心,或兼有身熱惡寒,脅肋疼痛,大便黏膩不爽,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱利濕。方用龍膽瀉肝湯加減,藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、茵陳蒿、郁金、石菖蒲、車(chē)前子、澤瀉、益母草、澤蘭、甘草、虎杖等。

2.3 瘀血內(nèi)結(jié) 或因熱邪灼傷脈絡(luò),或氣虛不能攝血,或因外傷而致,皆可致血液不循常道,溢于脈外,引起出血。如此離經(jīng)之血不得排出體外,留積于體內(nèi),日久則可蓄結(jié)為瘀血,瘀血又可阻于脈絡(luò),導(dǎo)致出血反復(fù)發(fā)作。肝為藏血之臟,故易發(fā)生瘀血。其證可見(jiàn)小便色黃赤,可伴有血塊,面色暗紅,口干不欲飲水,腰痛、痛有定處,舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn),脈細(xì)澀。治宜行氣活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減,藥用當(dāng)歸、桃仁 、紅花 、赤芍 、生地黃 、柴胡 、川芎 、牛膝 、丹參 、三七、蒲黃、甘草等。

2.4 肝陰虧虛 外感熱邪或內(nèi)有郁熱,可損傷陰血,氣滯日久可化火傷陰,病久亦可使肝陰耗傷。肝陰虧虛,虛火亢盛,灼傷胞脈,發(fā)為尿血[6]。其證可見(jiàn)小便黃赤,口干咽燥,頭暈,倦怠乏力,脅肋隱痛,腰膝酸軟,五心煩熱,大便干,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。治宜滋陰清熱,涼血止血。方用一貫煎加減,藥用生地黃、沙參、枸杞子、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、赤芍、白芍、牡丹皮、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉等。

2.5 肝陽(yáng)不足 五臟皆分陰陽(yáng),由肝陽(yáng)不足引起之尿血亦有之。足厥陰肝經(jīng)起于足大趾,由于長(zhǎng)期足涉冷水或久處寒濕之地,足部、腿部感受寒邪,寒邪從足大趾循經(jīng)上犯,侵損脬脈,“血府”不固,血溢于脈外而發(fā)為尿血也。其證可見(jiàn)小便暗紅,面色晦暗,畏寒,下肢冷痛,亦可見(jiàn)少腹、兩脅疼痛,喜溫喜按,得熱痛減,遇寒則重,在女子則可伴白帶量多色清,舌質(zhì)淡暗,苔少或無(wú)苔,脈沉緊或沉弦。治宜暖肝溫陽(yáng)。方用暖肝煎加減,藥如小茴香、沉香、烏藥、肉桂、干姜、吳茱萸、艾葉、枸杞子、茯苓、當(dāng)歸、牛膝、杜仲等。

3 病案舉例

田某,男性,35歲。2012年2月初診。反復(fù)鏡下血尿1年余,多次查尿常規(guī)示尿潛血++～+++,鏡下紅細(xì)胞30～50/HP,偶有滿視野/HP。曾行腎穿刺活檢術(shù)后經(jīng)病理診斷為IgA腎病。間斷口服抗生素及中成藥、中藥湯劑等治療近1年,療效不佳。來(lái)診時(shí)證見(jiàn):小便色黃,頭暈,腰酸,乏力,性情急躁,五心煩熱,尿頻,大便略干,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈細(xì)澀。查尿常規(guī)示:尿潛血+++,鏡下紅細(xì)胞30～50/HP。辨證為肝腎陰虛夾瘀證,治法滋補(bǔ)肝腎,佐以祛瘀。一貫煎加減:生地黃20 g,枸杞子20 g,當(dāng)歸15 g,白芍12 g,地骨皮12 g,麥冬15g,川楝子 10 g,山茱萸 15 g,桑椹15 g,澤瀉 10 g,牡丹皮 15 g,赤芍 15 g,丹參15 g,三七3 g(沖服)。服用15劑后,頭暈、腰酸、五心煩熱等癥狀明顯減輕,復(fù)查尿常規(guī)示尿潛血+,鏡下紅細(xì)胞8～15/HP。上方減川楝子、澤瀉,酌情加白茅根30 g,小薊15 g,連續(xù)服用20劑?；颊邅?lái)診時(shí)已無(wú)明顯不適之感,查舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉緩。復(fù)查尿常規(guī)示尿潛血轉(zhuǎn)陰,鏡下紅細(xì)胞1～3/HP。隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:該患者病程已1年余,雖堅(jiān)持治療,但病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。思之平素性情急躁,且病程較久,一派陰虛陽(yáng)亢之象,故以滋養(yǎng)肝陰為法,以制虛火,再佐之以補(bǔ)腎陰、化瘀血之藥,使本之陰虛得補(bǔ),標(biāo)之瘀血得化,肝之陰陽(yáng)調(diào)和,脈絡(luò)暢通,故尿血得愈。

4 體會(huì)

4.1 治肝不忘調(diào)腎 肝屬木,腎屬水,水生木,故肝腎為子母之臟。肝臟病變除自身原因外,腎臟功能異常亦可導(dǎo)致肝臟功能的異常。肝腎同源,腎水滋養(yǎng)肝木,肝木在腎水的滋養(yǎng)下,其陰血才能充盈。如腎陰虧損,即不能充養(yǎng)肝陰,抑制虛火亢盛而發(fā)生尿血。同樣,腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng),腎陽(yáng)不足,則無(wú)力溫肝陽(yáng),肝陽(yáng)不足,寒邪內(nèi)侵脬脈,亦可引起尿血。因此在治肝的同時(shí),應(yīng)依病情適時(shí)調(diào)腎。如滋養(yǎng)肝陰時(shí)可酌加滋補(bǔ)腎陰之品,女貞子、旱蓮草、枸杞子、桑椹等,在溫補(bǔ)肝陽(yáng)之時(shí)酌加溫補(bǔ)腎陽(yáng)之物,如巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、杜仲等,每可收到極好的效果。

4.2 伐肝亦須養(yǎng)肝 繆仲淳在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血三要法》中提出:“宜補(bǔ)肝不宜伐肝?！闭J(rèn)為肝藏血,伐肝則虛不能藏血,而血不能止。然筆者認(rèn)為,對(duì)于肝實(shí)證,逐邪仍為第一要?jiǎng)?wù)。如肝火亢盛者、肝經(jīng)濕熱者、瘀血內(nèi)結(jié)于肝者,均應(yīng)祛除實(shí)邪,或平肝降火、或清熱利濕、或活血化瘀,“邪去則正安”。但肝為剛臟,柔之則順,故不可一味清泄、戧伐,而應(yīng)在祛除實(shí)邪的基礎(chǔ)上,酌加養(yǎng)肝、柔肝之品,可保肝氣和順,毋使伐肝致虛,藥如白芍、生地黃、雞血藤、當(dāng)歸等。

4.3 調(diào)肝勿忘活血 無(wú)論是血熱妄行或氣不攝血引起的血尿出血必致血瘀,瘀積不散,血不歸經(jīng),致病情反復(fù)不愈,臨床多見(jiàn)腰痛固定,舌質(zhì)暗,舌底脈絡(luò)青紫[7]。而瘀血又是血尿反復(fù)發(fā)作的病理根源。正如唐容川所云;“離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦有瘀血?！币虼?化瘀是治療血尿的重要方法之一。由于慢性腎炎血尿病程較長(zhǎng),一般病人都有不同程度的瘀血存在。瘀血的存在可加重臟腑功能失調(diào),使病情遷延難愈。且慢性腎炎血尿之血為離經(jīng)之血,“離經(jīng)之血必有瘀”。中醫(yī)又根據(jù)“陰虛血必滯”的理論,對(duì)于慢性腎炎血尿,尤其是頑固性長(zhǎng)期血尿,不能見(jiàn)血止血,應(yīng)不忘化瘀止血,這樣才使瘀化血行,氣通血自和,不治血而尿血自止。且西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎血流障礙是腎小球疾病兩大發(fā)病機(jī)制之一,說(shuō)明活血化瘀法在治療腎小球性血尿中有極其重要的作用[8]。臨床上可采用雙向調(diào)節(jié)的化瘀止血藥,如大薊、小薊、三七、益母草、蒲黃之類(lèi)。但對(duì)于有出血傾向和婦女月經(jīng)期或月經(jīng)過(guò)多者應(yīng)當(dāng)慎用[3]。

4.4 疏肝亦應(yīng)通絡(luò)“各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡(luò)脈病變,其基本病理變化為虛、瘀、毒交織固結(jié),阻滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò),此即是許多慢性常見(jiàn)病的基礎(chǔ)病變和共同歸路”[9]。慢性腎炎血尿病程較長(zhǎng),遷延難愈。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”的理論,筆者認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻亦貫穿于慢性腎炎血尿病機(jī)的始終,同時(shí)也是導(dǎo)致慢性腎炎血尿發(fā)展和病情加重的主要病因,因此,治療慢性腎炎血尿必須本著通腎絡(luò)的思想進(jìn)行辨證,根據(jù)多年的臨床實(shí)踐證明,對(duì)于病程較長(zhǎng)的慢性腎炎血尿病人,臨床上在辨證論治的基礎(chǔ)上酌情配以地龍、鱉甲、僵蠶、丹參、烏梢蛇等通絡(luò)之品,往往會(huì)收到較好的療效。

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