張春陽，傅德望，張大田，盛玉文

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)因為確切的療效、無創(chuàng)價廉、且容易被患者接受等優(yōu)點，在臨床上已廣泛應(yīng)用。但ESWL 可造成腎組織的損傷，術(shù)后常出現(xiàn)一些并發(fā)癥［1－2］，如嚴重血尿、排石不凈、發(fā)熱甚至石街形成等，而影響ESWL 的治療效果。因此，如何提高臨床治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，一直是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的熱門課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年1 月至2012 年6 月在我科門診行ESWL 術(shù)的腎結(jié)石患者638 例，均符合其診斷標準［3］其中，男患426 例，女患212 例，年齡18～75 歲，平均(42.3 ±2.8)歲;左腎結(jié)石297 例，右腎結(jié)石308 例，雙側(cè)33 例;腎盂結(jié)石277 例，多發(fā)性結(jié)石36 例，鹿角形結(jié)石4 例;腎上中盞結(jié)石276 例，腎下盞結(jié)石85 例;結(jié)石大小0.3 cm×0.5 cm～2.5 cm×1.5 cm。所有病人在術(shù)前行B 超定位、生化、血尿常規(guī)以及凝血功能等檢查，部分復雜結(jié)石行腎盂排泄造影檢查。且均排除妊娠孕婦、凝血機制異常、嚴重心血管疾病、結(jié)石遠端器質(zhì)性梗阻、腎功能不全及尿路感染者。

1.2 治療方法 治療體位均采用仰臥位。術(shù)晨禁飲食，減少胃腸蠕動和積氣。采用HB－ ESWL—VG 型低能量液電式碎石機治療。術(shù)中在B 超定位的基礎(chǔ)上，對結(jié)石作多切面探測定位與實時跟蹤，并隨時調(diào)整碎石的焦點位置以及沖擊能量，并監(jiān)測血壓和脈搏，必要時給予予止痛、補液治療，沖擊能量采用8～10 kv，沖擊次數(shù)為1000～3000 次，平均沖擊次數(shù)為2030 次。若殘余結(jié)石則2 次碎石間隔時間約2 w。術(shù)后給予抗感染、藥物排石、利尿等對癥處理。隨訪2～4 w，3～6 個月復查B 超，了解治療情況。

2 結(jié) 果

經(jīng)過1～3 次治療后:腎上、中盞結(jié)石276 例，粉碎成功273 例(98.8%)，3 個月內(nèi)結(jié)石排凈248例(89.7%);下盞結(jié)石85 例，粉碎成功83 例(97.8%)，3 個月內(nèi)結(jié)石排凈71 例(83.3%);腎盂結(jié)石277 例，粉碎成功273 例(98.6%)，3 個月內(nèi)結(jié)石排凈264 例(95.3%)。共有36 例(5.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括嚴重血尿4 例，發(fā)熱5 例，腎絞痛12 例，腎包膜下血腫5 例，石街形成10 例，給予止血、鎮(zhèn)痛、抗感染等對癥治療后痊愈。

3 討 論

3.1 嚴重血尿 由于沖擊波對周圍黏膜的損傷和碎石屑對尿路黏膜的損傷，很多患者在ESWL 術(shù)后出現(xiàn)不同程度的血尿，其嚴重程度與沖擊能量成正比［4］。本次實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn):大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕微肉眼血尿，僅4 例出現(xiàn)嚴重血尿，尿液呈暗紅色，時有小血塊排出，持續(xù)4～8 d。這4 例均為雙側(cè)腎結(jié)石患者，且結(jié)石體積較大，超過1.2 cm ×1.3 cm，沖擊次數(shù)均達到3000 次。給予止血藥物與抗感染治療后血尿逐漸消失。

3.2 發(fā)熱 主要由于尿路感染未加以控制、術(shù)后碎石渣堆積、尿路堵塞所造成的。發(fā)熱多在碎石后1～3 d 內(nèi)出現(xiàn)，常伴腰酸、腰痛。本實驗出現(xiàn)5 例發(fā)熱患者，且均為石街形成并尿路堵塞者，因此術(shù)前的預防措施是必須的: (1)術(shù)后結(jié)石應(yīng)充分粉碎，避免遺留較大的顆粒;(2)術(shù)前行血尿常規(guī)檢查，有感染征象者，進一步作血、尿培養(yǎng)以及藥敏試驗，以及鹿角形結(jié)石(即使尿常規(guī)檢查無明顯感染征象者)［5］，碎石前應(yīng)用抗生素，碎石后繼續(xù)用藥治療3～5 d，避免術(shù)后感染的發(fā)生;(3)若碎石后發(fā)生輸尿管內(nèi)碎石堆積造成尿路堵塞，應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施，再行ESWL 治療或置管引流。如不及時解除尿路梗阻，可導致感染擴散，引起尿源性菌血癥，甚至引起敗血癥［2］14－15，應(yīng)引起廣大泌尿外科醫(yī)師的高度重視。

3.3 腎絞痛 主要由于粉碎的結(jié)石在上尿路移動、結(jié)石一過性阻塞輸尿管產(chǎn)生刺激或合并炎性反應(yīng)，使輸尿管平滑肌痙攣而致腎盂壓力急性增高而引起疼痛［6］。本實驗有12 例患者出現(xiàn)腎絞痛，其中7例為輕度疼痛，時間約為1～6 d，給予鎮(zhèn)痛解痙藥物治療，隨著結(jié)石的排出而自行緩解;5 例患者出現(xiàn)較為嚴重的腎絞痛并伴惡心、嘔吐等癥狀，且均為石街形成者，因此對于嚴重腎絞痛的患者要警惕石街形成。給予鎮(zhèn)痛、抗感染并再次行ESWI 術(shù)，石街排出后，腎絞痛自行緩解。因此，術(shù)后應(yīng)囑患者多飲水、多活動，以避免碎石渣在輸尿管內(nèi)造成梗阻及粘膜損傷，有效避免ESWL 術(shù)后引起的腎絞痛及石街形成。

3.4 腎包膜下血腫 主要由于術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)而繼發(fā)高纖溶現(xiàn)象，纖溶酶原激活物活性增加，纖溶酶原激活抑制物明顯下降，導致纖維蛋白裂解產(chǎn)生大量纖維蛋白原降解產(chǎn)物，使血尿及血腫形成［7］。有文獻報道:腎包膜下、腎周血腫發(fā)生率約為15%。腎臟出血程度和沖擊能量以及沖擊次數(shù)直接相關(guān)［3］446－468。本實驗5 例患者在ESWL術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的腰背部疼痛，行CT、B 超檢查示:腎包膜下橢圓形液性暗區(qū)。經(jīng)止血、抗感染等對癥治療3 d 后，上述癥狀緩解，3 個月后復查血腫減小，隨訪1 年后血腫消失。

3.5 石街形成 多發(fā)生于體積較大的腎結(jié)石患者，碎石后結(jié)石碎粒堵塞輸尿管，并沿輸尿管堆積而形成“石街”樣。本實驗共有10 例患者出現(xiàn)石街形成，其中6 例患者無特殊癥狀，1 周后再次行ESWL 治療后結(jié)石排出;4 例患者表現(xiàn)嚴重腎絞痛、發(fā)熱、惡心嘔吐及患側(cè)腰部脹痛等急性尿路梗阻癥狀，急診行ESWL 術(shù)，1～2 d 后排出結(jié)石解除梗阻。對直徑在1.5～2.5 cm 的腎結(jié)石，術(shù)前應(yīng)常規(guī)放置雙J管，術(shù)中低能量分次碎石可有效預防石街的形成。術(shù)后采取治療體位臥床1～2 d，多飲水，利用結(jié)石本身的重力及尿液的流動，使碎石顆粒緩慢排出，避免大量碎石屑涌入輸尿管造成堆積而形成“石街”。

4 結(jié) 論

ESWL 具有療效確切，無創(chuàng)價廉，容易被患者接受等優(yōu)點，已在臨床中工作中廣泛開展，但是ESWL 也有其副損傷，因此術(shù)前應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)征、術(shù)中嚴密觀察，在B 超準確定位的前提下使用合適的能量沖擊波及沖擊次數(shù)，并做必要的預防措施可以有效的減少或避免嚴重血尿、發(fā)熱、腎絞痛、腎包膜下血腫以及石街形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］高虹，蔡平昌，黃毅，等.ESWL 治療尿路結(jié)石常見并發(fā)癥的防治［J］.貴州醫(yī)藥，2010，34 (7):625－626.

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