于淼，張亞健

(錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001)

1 事件經(jīng)過及處理

女性患者，65 歲。術(shù)前臨床診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腺瘤，既往無手術(shù)史、麻醉史、藥物過敏史，自述身體健康。術(shù)前血常規(guī)檢查Hb:132 g/L，HCT:44%，WBC 總數(shù)及分屬及出凝血時間正常。尿常規(guī)、便常規(guī)正常。離子檢測、生化全項、X 線胸片報告未見異常，心電圖提示竇性心律，心率70 次/分鐘，心電軸不偏，肢體導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)未見異常，報告結(jié)論正常心電圖。甲狀腺超聲提示雙側(cè)甲狀腺腺瘤。術(shù)前訪視認(rèn)定麻醉分級2 級，擬在靜吸復(fù)合麻醉下行甲狀腺腺瘤切除術(shù)。

患者入手術(shù)室后監(jiān)護(hù)儀提示呼吸16 次/分鐘、心率72次/分鐘、血壓135/80 mmHg、ECG 提示竇性心律、SPO297%。開放靜脈后，給予林格氏液和0.9%鹽水維持。麻醉前給予長托寧0.5 mg，咪唑安定3 mg。麻醉選擇快誘導(dǎo)，丙泊酚150 mg、維庫溴銨4 mg、芬太尼0.2 mg 靜脈注入，插管順利。設(shè)定呼吸頻率12 次/分鐘，潮氣量450 mL/次，控制呼吸。間斷吸入七氟醚，平均維持在2%濃度。靜脈泵持續(xù)泵入丙泊酚，劑量控制在15 mL/h，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及監(jiān)測結(jié)果適時給予維庫溴銨和芬太尼。手術(shù)開始至處理甲狀腺上、下動脈時，監(jiān)測儀即時提示血壓140/90 mmHg，心電圖竇性心律、心率89 次/分鐘，氧飽和度99%，各項生命指標(biāo)變化幅度較小，平穩(wěn)正常。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤較大且向后下方生長，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至處理甲狀腺上、下動脈時，為力求術(shù)野暴露充分，手術(shù)醫(yī)師探查、牽拉、擠壓甲狀腺的動作幅度較大。此時心電圖監(jiān)測突然報警，提示心率緩慢。麻醉醫(yī)師確認(rèn)為交界區(qū)逸搏心律，45 次/分鐘，監(jiān)測血壓100/50 mmHg。考慮可能是迷走反射引起的改變，立即經(jīng)靜脈注射阿托品0.5 mg，2 min 沒有明顯緩解。心電圖監(jiān)測持續(xù)報警，提示仍為交界區(qū)逸搏心律，頻率繼續(xù)下降達(dá)40 次/分鐘，血壓為60/40 mmHg，繼而轉(zhuǎn)為竇性停搏。立即從靜脈注射阿托品1 mg、腎上腺素0.5 mg，氣管導(dǎo)管內(nèi)注入腎上腺素0.5 mg，并要求術(shù)者暫停手術(shù)。1 min 20 s 后患者竇性心律恢復(fù)，心率86次/分鐘、血壓145/90 mmHg。從發(fā)現(xiàn)心電圖監(jiān)測異常到恢復(fù)正常時間總計3 min 20 s，觀察15 min 后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。閱讀心電圖圖紙?zhí)崾靖]性停搏時間為48 s，此后再沒有出現(xiàn)竇性停搏及其它的心律失常表現(xiàn)。至手術(shù)結(jié)束前患者始終是竇性心律，血流動力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束患者清醒，心率、血壓、呼吸指標(biāo)滿意，拔出氣管導(dǎo)管，觀察15 min 后送回病房。術(shù)后連續(xù)隨訪3 d，無異常情況發(fā)生。

2 討 論

交界區(qū)以下的逸搏心律直至竇性停搏，大多數(shù)發(fā)生在具有非器質(zhì)性心臟病變的患者。這種心電圖改變反映了即時竇房結(jié)及心臟傳導(dǎo)功能的變化，而這種變化與機(jī)體外環(huán)境的突然變化密切相關(guān)。

本病例發(fā)生的心臟竇性停搏發(fā)生在處理甲狀腺上、下動脈時，考慮與手術(shù)操作有直接關(guān)系。其理由是:(1)在探查、牽拉、擠壓甲狀腺時，直接刺激頸動脈的壓力感受器，反射性地引起竇房結(jié)及傳導(dǎo)功能障礙，導(dǎo)致心率減慢，血壓下降。甲狀腺手術(shù)的特殊體位也可能是直接刺激頸動脈壓力感受器的客觀因素之一;(2)甲狀腺的供血十分豐富，當(dāng)結(jié)扎甲狀腺上、下動脈時，瞬時的血流動力學(xué)改變也會使頸動脈壓力感受器快速反應(yīng)，反射性地引起竇房結(jié)及傳導(dǎo)功能障礙，使心律及血流動力學(xué)明顯下行改變;(3)喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)均來自迷走神經(jīng)，當(dāng)手術(shù)處理甲狀腺上、下動脈時，難免不對喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)造成牽拉、擠壓的現(xiàn)象，而迷走神經(jīng)反射一旦加重，也會引起竇房結(jié)及傳導(dǎo)功能障礙，從而發(fā)生起搏傳導(dǎo)障礙及低血壓［1］;(4)本病例的表現(xiàn)是在極易誘發(fā)心律失常的手術(shù)操作時發(fā)生，發(fā)生突然、先心率進(jìn)行性下降后血壓下降、不伴有QRS 波形及ST－T 的改變，應(yīng)用阿托品藥物有效，預(yù)后良好。這些明顯特征符合老年病人在手術(shù)中發(fā)生因反射因素而發(fā)生心律失常所導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的特點。

在討論老年人的生理學(xué)改變時，有兩條重要的原則我們必須牢記:(1)衰老是各個器官系統(tǒng)功能儲備進(jìn)行性喪失的過程;(2)出現(xiàn)變化的程度和時間因人而異，差異也很大。嚴(yán)格講，本病例的術(shù)前檢查是比較全面的，其檢查結(jié)果也是理想的。盡管如此，手術(shù)中當(dāng)病人生理處于應(yīng)激狀態(tài)時，其儲備功能缺限可能會表現(xiàn)出來［2］。本病例既往史、現(xiàn)病史、術(shù)前檢查及術(shù)前訪視均未發(fā)現(xiàn)心血管功能方面的異常，而是在手術(shù)過程中由于外界因素的干擾才表現(xiàn)出來，提示我們對上述兩原則需要認(rèn)真的反思與深刻的理解。

此外本例患者麻醉前用藥選擇長托寧而非阿托品，其理由是長托寧對心臟功能的影響或干擾很小?；仡櫛静±绻樽砬坝盟庍x擇阿托品有可能本例發(fā)生心血管事件的幾率或嚴(yán)重程度會有所降低或減輕。今后面對老年人的手術(shù)麻醉，應(yīng)在選擇麻醉前用藥方面更科學(xué)、合理、統(tǒng)籌，期望努力避免不良事件的發(fā)生。

［1］Priebe H.The aged cardiovascular risk patient ［J］.Br J Anaesth，2000，85:763－764.

［2］Rooke G.Autonomik and cardiovascular function in the geriatric Patient ［J］.Anesthesiol Clin North Am，2000，18:31－32.