周曉瓊

四川省南充市中心醫(yī)院感染科 637000

肝硬化是消化系統(tǒng)常見疾病，在我國(guó)的發(fā)病率17/10萬(wàn)，主要累及20～50歲男性。研究表明，慢性肝病發(fā)展成肝硬化后，10年內(nèi)腹水發(fā)生率大于50%。本病病程長(zhǎng)，癥狀改善不明顯，預(yù)后差，患者不僅心理負(fù)擔(dān)沉重，身體上也飽受病痛折磨［1］。大量腹水患者可出現(xiàn)各種壓迫癥狀，過去多采用腹腔穿刺放腹水以減輕患者癥狀，但是腹水生長(zhǎng)快，常常需要反復(fù)穿刺，不僅增加患者痛苦，增加感染機(jī)會(huì)，而且也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。自2012年1月～2013年1月對(duì)我科室30例肝硬化伴大量腹水患者采取中心靜脈導(dǎo)管置管引流腹水，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

一般資料:本組患者共49例，經(jīng)B超或CT檢查及臨床確診為肝硬化腹水，其中男性41例，女性8例，年齡19～63歲，平均41歲。

用物準(zhǔn)備:一套中心靜脈導(dǎo)管、腹穿包、一次性引流袋、無菌手套、無菌紗布、透明敷貼、利多卡因、碘伏。

方法:首先向患者及家屬講解置管目的、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，簽訂知情同意書，同時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，使患者積極配合。其次根據(jù)患者病情取半臥位或平臥位，在無菌操作下，取左或右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，或取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)，左或右旁1.0～1.5cm處，常規(guī)消毒皮膚，戴手套，鋪洞巾，利多卡因局部麻醉，左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針穿刺成功后抽出針芯送入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管到達(dá)一定長(zhǎng)度后抽出導(dǎo)絲，根據(jù)病情用生理鹽水或者稀釋肝素生理鹽水沖洗管道，連接一次性引流袋，穿刺點(diǎn)用無菌小紗布快按壓約10分鐘后予透明敷貼覆蓋，縫合蝶形針翼后妥善固定于腹壁適當(dāng)位置，并注明置管時(shí)間。在操作過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，及時(shí)詢問有無不適，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，停止操作，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

結(jié)果:置管均一次穿刺成功，患者均能耐受，為出現(xiàn)不良反應(yīng)，留置時(shí)間3～17d。其中3例因意外導(dǎo)致導(dǎo)管脫落患者于次日再置管后無脫落，4例患者置管處疼痛予次日拔管，其余患者均達(dá)到治療周期，未發(fā)生置管相關(guān)并發(fā)癥。

護(hù)理

心理護(hù)理:肝硬化腹水患者由于病程長(zhǎng)，病情重，長(zhǎng)時(shí)間的治療而癥狀改善不明顯，再者大量腹水引起腹脹、呼吸困難等癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此患者思想負(fù)擔(dān)重，易產(chǎn)生悲觀絕望心理，對(duì)治療和生活失去信心。作為臨床護(hù)理工作人員應(yīng)注意觀察患者思想及病情變化，最好安慰解釋工作，加強(qiáng)與患者及家屬的交流和溝通，取得信任，耐心細(xì)致的講解疾病相關(guān)知識(shí)，中心靜脈置管得目的、方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除患者顧慮，強(qiáng)調(diào)積極配合治療的重要性，同時(shí)鼓勵(lì)家屬支持患者，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

導(dǎo)管護(hù)理:①妥善固定導(dǎo)管:指導(dǎo)患者在穿脫衣服或改變體位時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，以免牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫;②體位:囑患者臥床24小時(shí)后取半臥位休息以利于腹水了引流;③保持引流通暢:置觀后應(yīng)加強(qiáng)巡視，在放腹水過程中注意觀察導(dǎo)管是否通暢，如發(fā)現(xiàn)引流液減少，患者感腹脹等，應(yīng)先檢查導(dǎo)管是否扭曲、打折，囑患者改變體位，遵醫(yī)囑用生理鹽水沖洗導(dǎo)管等措施以保持導(dǎo)管通暢。

放腹水護(hù)理:①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，保持置管處清潔干燥，根據(jù)情況每日更換敷料。②放腹水時(shí)注意觀察患者病情變化，避免引流過多過快使腹內(nèi)壓驟降而導(dǎo)致患者發(fā)生休克或虛脫，每次放腹水600～1000ml，注意觀察腹水性狀，準(zhǔn)確記錄，如腹水混濁、血性等，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。引流后用肝素帽封閉導(dǎo)管口，妥善固定于腹壁。

預(yù)防感染:感染的發(fā)生與留置部位、留置時(shí)間、微生物的依附性及全身情況等有關(guān)。因此，在置管與放腹水的過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，引流腹水時(shí)引流袋位置應(yīng)低于腹腔60cm左右，以免引流液逆流引起腹腔感染;注意觀察病情變化，傾聽患者主訴，如出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛等癥狀應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

飲食護(hù)理:肝硬化伴大量腹水患者由于病程長(zhǎng)，食欲差，常常伴營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，患者表現(xiàn)為消瘦、乏力、腹脹等進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡化。應(yīng)指導(dǎo)患者少食多餐，易高熱量、高維生素、高蛋白、宜消化軟食或流質(zhì)飲食，忌粗纖維、生、冷、硬及帶刺食物。如食欲差進(jìn)食少的患者，可遵醫(yī)囑靜脈輸入如白蛋白、氨基酸等等以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增加自身抵抗力。

體會(huì)

通過對(duì)這49例肝硬化伴腹水患者采取中心靜脈導(dǎo)管引流腹水，取得了滿意的效果。與傳統(tǒng)腹腔穿刺放腹水相比較，中心靜脈導(dǎo)管有以下優(yōu)點(diǎn):減少了反復(fù)穿刺，減輕了患者痛苦;減少了感染機(jī)會(huì);操作簡(jiǎn)便、安全、快速，易于固定，外在自我形象感覺較好，患者治療依從性提高［2］;費(fèi)用相對(duì)教低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);同時(shí)大大的減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。

1 王吉耀.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:485.

2 金仕靜.深靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液患者的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26(10):37.