張云勇

貴州省正安縣人民醫(yī)院 563400

1 病例資料

患者，男，24歲，主因“咳嗽、痰血15天，右側髖關節(jié)疼痛”，于2013年5月23日入院，工作5年，每年約5個月左右，接觸機油較多，吸煙5年，每天約20支，未戒，右臀部有外傷史。(2013年5月10日)受涼后出現咳嗽、咳痰伴潮熱、盜汗、食欲不振及乏力，無畏寒及寒顫，無濃痰，自服消炎藥后咳嗽、咳痰稍緩解，2天后出現痰血，鮮紅色，量少，當時于溫州某醫(yī)院行胸部CT提示左肺下葉見團塊狀密度增高影，大小約為6.7cm×5.3cm，邊緣不規(guī)則呈分葉狀，兩肺散在大小不等結節(jié)狀密度增高影。氣管、支氣管開口通暢，縱膈未見明顯腫大淋巴結，心臟、大血管未見異常，見圖1。診斷提示:左肺下葉占位性病變，兩肺多發(fā)結節(jié)。肺癌伴轉移首先考慮。由于患者自身原因未住院治療。胸部CT(2013年5月24日):左下肺見一較大軟組織腫塊影，呈分葉狀，大小不等結節(jié)影，邊界清?？v膈位置形態(tài)正常，其內未見腫大淋巴結。心臟大小、形態(tài)未見特殊，胸膜腔未見明顯異常，所示肺內多發(fā)轉移，肺功能提示限制性通氣功能障礙，心電圖正常。髖關節(jié)CT(2013年5月25日):考慮右側髖關節(jié)外側軟組織血腫機化，疑右側股骨粗隆撕脫性骨折(陳舊性)。入院后予以莫西沙星抗感染、氨溴索止咳祛痰及止血等治療后，咳嗽、咳痰緩解，無痰血，仍訴右側髖關節(jié)疼痛，復查胸部CT(2013年6月8日):仍考慮左下肺周圍型肺癌并肺內多發(fā)轉移，與2013年5月24日CT無明顯改變，見圖2。纖支鏡(2013年5月31日)提示:內鏡所見:聲門及氣管未見異常雙側支氣管黏膜充血較明顯，黏膜表面較光滑，左下外后基底段亞亞段管腔內見壞死物阻塞，周圍黏膜光滑，于此行黏膜活檢及刷檢，余雙側支氣管未見異常。病理診斷:左下外后基亞亞段送檢為大量出血壞死物及少量黏膜組織慢性炎，支氣管刷檢未見癌細胞。內鏡診斷:左下外基底亞段送檢為大量出血壞死物及少量黏膜組織慢性炎。血常規(guī)、凝血五項、肝腎功、電解質、大小便正常，心肌酶譜:LDH 616.20IU/L，HBDH 356.40IU/L，CK 正常，血沉36mm/h，多腫瘤標志物正常，結核抗體(金標法)陰性，經皮肺穿刺免疫組化染色:CK(－)，P63(－)，TTF1(－)，CgA(－)，Syn弱陽性，CD56(+)，Ki67陽性細胞數10%，LCA(－)，病理示:(左肺)小細胞惡性腫瘤，腹部超聲:肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎上腺區(qū)超聲未見明顯異常。全身骨掃描:右側髖臼、右股骨近端代謝異?；钴S，結合病史診斷:左肺下葉小細胞癌伴肺內多發(fā)轉移。

2 臨床治療

2.1 初步治療:首先給予祛痰治療，給予口服30mg氨溴索片，每天2次，療程5月28日－7月11日;霧化吸入15mg氨溴索，每天3次，療程為5月28日～6月1日。然后進行抗感染治療，給予口服左氧氟沙星片0.3g，每天3次，療程為5月28日～6月6日。靜脈滴注頭孢替安注射液2g，每天2次，療程為6月6日～6月9日;靜脈滴注哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉注射液4.5g，每天1次，療程為6月10日～6月15日。

圖1

圖2

2.2 針對性治療:根據痰細菌學培養(yǎng)結果可見嗜麥芽窄食單胞菌和光滑假絲酵母菌，進行抗感染治療，給予靜脈滴注莫西沙星注射液0.4g，每天3次，療程為6月15日～7月1日。并給予靜脈滴注伊曲康唑注射液0.2g，靜脈滴注12h，療程為6月15日～7月3日。多次在氣管鏡下清除壞死組織進行解熱治療，清除后發(fā)熱會好轉，但2d后又會反復，給予物理降溫以及非甾體類藥物對癥治療，1片對乙酰氨基酚/咖啡因，臨睡前口服，療程6月1、7、8、24日，1片雙氯芬酸鈉，口服，每天3次，療程為6月9日～13日，6月21日，6月27日～30日，7月4、8、9日。同時進行抗腫瘤治療，從6月5日起開始進行體外放射治療，共40Gy，20次;從7月6日起開始給予口服鹽酸厄洛替尼片進行生物靶向治療，服藥后沒有發(fā)生不良反應。7月11日患者要求出院，出院前進行氣管鏡檢查清除痰痂及壞死組織。

3 用藥治療討論

3.1 祛痰治療分析:針對患者的咳嗽以及咳出白痰，醫(yī)師選用口服氨溴索片30mg，每天2次。由于該藥用法為成人以及12歲以上兒童每次用藥量為30mg，每天3次，若長期使用，其用藥劑量減半［1］。因此該病例的用藥劑量偏小，沒有達到預期的臨床療效，故應該增加為每天3次。給予霧化吸入氨溴索1h內生效，作用力可維持3～6h。這種治療方法化痰效果好，不良反應較少，僅出現輕微的胃腸道反應。

3.2 抗感染治療分析:由于肺癌患者多數有長期的吸煙史，肺部合并的基礎疾病較多，腫塊壓迫氣管和支氣管導致引流不暢，容易引發(fā)呼吸道感染［2］。該病例為肺癌復發(fā)所引起的阻塞性肺部感染，需要進行有效的抗感染治療。該患者的痰細菌培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌，好發(fā)于免疫力低下或者大量長期使用廣譜抗菌藥物的患者，已成為院內感染的重要致病菌，其對青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制劑類、氨基糖苷類以及喹諾酮類藥物均呈多重耐藥，但其對左氧氟沙星和復方磺胺甲唑的敏感率較高［3］。對該患者進行藥敏試驗也發(fā)現其對左氧氟沙星以及復方新諾明敏感率較高，而由于醫(yī)師考慮到已使用左氧氟沙星10天，但治療效果不顯著，因此選用同類抗菌藥物莫西沙星治療。進行痰培養(yǎng)病原菌檢測出光滑假絲酵母菌，而藥敏實驗發(fā)現哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉對該真菌具有較高的敏感性，因此采用該藥進行治療［4］。

4 總結

該例肺癌患者術后發(fā)生阻塞性感染，多次調整抗菌藥物，治療效果并不明顯，而通過支氣管鏡下清除壞死組織后效果得到明顯改善，由此可見臨床醫(yī)生應提高對肺部細菌和真菌的認知能力，切忌濫用抗菌藥物，以免發(fā)生耐藥，通過對該病例分析可以使臨床醫(yī)生認識到僅了解抗菌藥物知識是局限的，在抗感染治療過程中應同時了解其他治療措施，從而可促進合理用藥。

1 趙建國，熊建萍，項曉軍，等.晚期肺癌化療患者醫(yī)院感染特點與危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(15):1959-1961.

2 江軍飛，吳婷婷，黃永鳳.臨床藥師對典型病例的用藥分析［J］.藥學服務與研究，2009，9(5):386-388.

3 王冬，戴媛媛.嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床分布及耐藥性分析［J］.實用臨床醫(yī)學，2009，10(4):628.

4 蔡和平，邢文榮，王卓，等.一例肺癌病例臨床用藥分析［J］.藥學服務與研究，2011，11(3):235-236.