何亞瓊

（湖南省長沙市中心醫(yī)院 湖南 長沙 410000）

前言

宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里涌現(xiàn)出的一門新的學(xué)科，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科診斷開拓了新的方法，宮腔鏡檢查是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡手術(shù)直觀、微創(chuàng)、保留子宮，甚至保留生育能力，使婦科手術(shù)實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍，已替代了部分切除子宮、切開子宮的手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)成功的典范。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了婦科手術(shù)的劃時代變革，具有無限的生命力和廣闊的開發(fā)前景。

1 子宮肌瘤的癥狀

主要是粘膜下肌瘤，除長蒂粘膜下肌瘤可從宮頸管脫出或使宮口擴(kuò)張，婦科檢查時可捫及發(fā)現(xiàn)外，一般臨床上常難以作出確切診斷。探針檢查或刮匙探查可能發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)凸凹不平。子宮造影可見充盈缺損，但小型肌瘤常被遺漏，大息肉或氣泡可被混淆，B超可發(fā)現(xiàn)＞2cm的粘膜下肌瘤，但可與子宮內(nèi)膜息肉或增厚的子宮內(nèi)膜相誤診。

1.1 宮腔鏡所見：粘膜下肌瘤的形狀多呈光滑圓球形或半球型包塊凸向?qū)m腔，亦有形狀不規(guī)則者，可為單發(fā)或多發(fā)，肌瘤色澤呈紅色或黃白色，其表面覆蓋的內(nèi)膜較 薄，有時可見分布、走行規(guī)則的血管網(wǎng)或粗大血管。子宮肌瘤質(zhì)地比較堅(jiān)硬，一般不隨膨?qū)m液的沖擊而產(chǎn)生擺動。有時可見肌瘤突出于子宮腔部分的周圍移行區(qū)內(nèi)膜增厚、水腫、表面呈增生過長狀態(tài)，此現(xiàn)象于月經(jīng)中期和分泌期格外明顯，這也是子宮粘膜下肌瘤異于息肉和息肉型子宮內(nèi)膜癌的特征之一。粘膜下肌瘤突出部分之頂端可因機(jī)械性磨損或感染而致表皮剝脫，形成潰瘍和出血，潰瘍面粗糙，呈紅色顆粒狀。偶爾肌瘤突出部分壓迫或擦傷對側(cè)子宮內(nèi)膜，可造成粘連。內(nèi)突型壁間肌瘤宮腔鏡檢查可顯示宮腔變形、不規(guī)則或雙側(cè)子宮角及輸卵管開口位置不對稱。若壁間肌瘤并不影響子宮腔的形態(tài)，則無論肌瘤的大小、數(shù)目和部位如何，宮腔鏡檢查將無任何異常可見。

1.2 治療：對脫出于子宮口外的粘膜下肌瘤，瘤蒂較細(xì)長，附著于宮頸管或子宮峽部者，可經(jīng)宮腔鏡確定瘤蒂位置后，用長彎血管鉗挾持予以切除，瘤蒂殘端可用粗絲線結(jié)扎或縫扎止血。若瘤蒂較細(xì)，位置在子宮腔下半部的粘膜下肌瘤，可在宮腔鏡直視下試用微型剪刀或金屬套圈切割器將其切除；凡體積較大瘤蒂較寬和位置在子宮腔內(nèi)上半部的粘膜下肌瘤，則需用電切割器切碎取出。

2 麻醉方面

2.1 局部麻醉：子宮疼痛的傳入是從宮頸經(jīng)第2、3、和4骶神經(jīng)根進(jìn)入脊髓?？尚袑m頸旁阻滯麻醉和宮內(nèi)膜局部麻醉。有時也可出現(xiàn)瞬時心動過緩，收縮壓升高和顏面蒼白。故應(yīng)有心電及血壓監(jiān)護(hù)。對精神緊張者可加鎮(zhèn)靜劑。

2.2 靜脈復(fù)合麻醉：選擇氯胺酮、七氟醚、異丙酚等靜脈麻醉劑經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉，具有誘導(dǎo)迅速，對呼吸道無刺激、病人舒適等優(yōu)點(diǎn)。但肌松差，不適合宮腔過于窄小或估計(jì)手術(shù)時間較長者。高血壓癥及青光眼為禁忌癥。

2.3 硬膜外麻醉：有靜脈麻醉禁忌或手術(shù)較為復(fù)雜者選用，麻醉作用可靠，肌肉松弛滿意，連續(xù)硬膜外麻醉時間可任意延長。手術(shù)可在一小時內(nèi)完成者，單次硬膜外麻醉即可。

2.4 全身麻醉：靜脈司可林誘導(dǎo)氣管插管緊閉循環(huán)吸入麻醉，其優(yōu)點(diǎn)為氣道保持通暢，供氧充足，全麻藥靜脈滴入，可控制滴速，并可加入肌松劑，麻醉滿意，心電及血氧飽和度均在監(jiān)護(hù)范圍，相對安全。過度肥胖及疝氣患者不宜選用。

3 手術(shù)適應(yīng)證

3.1 有蒂和無蒂的粘膜下肌瘤。

3.2 內(nèi)突壁間肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5mm。

3.3 肌瘤直徑≤5cm。

4 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

4.1 手術(shù)必須在月經(jīng)周期的前半期進(jìn)行可減少術(shù)中出血。

4.2 服達(dá)那唑每日600mg 3周以上或注射GnRH-a 2～3個月，以縮小肌瘤體積。

5 手術(shù)步驟

5.1 有蒂粘膜下肌瘤：體積小者可用電切環(huán)切斷瘤蒂，然后將瘤體挾出。體積大者應(yīng)先切除肌瘤組織，使肌瘤體積縮小，然后再切斷瘤蒂挾出。切割前先電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管。

5.2 無蒂粘膜下肌瘤：需B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)，切除腔內(nèi)部分肌瘤技術(shù)同上，切除肌壁內(nèi)部分肌瘤，應(yīng)自包膜內(nèi)完全切除，殘留在肌層內(nèi)的肌瘤組織可壞死而消融，或因?qū)m縮而排入宮腔，后者需行第二次切除。以上技術(shù)只適用于埋藏在肌層部分＜50%者，若＞50%需邊切邊用縮宮素，將肌瘤擠入宮腔，便于切除，并常需再次手術(shù)。

5.3 內(nèi)突壁間肌瘤：手術(shù)常需分期進(jìn)行，第一步為開窗，用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉組織，形成窗口。若肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出，即進(jìn)行第二步：切割，技術(shù)同上；若肌瘤保持原位不動，則停止手術(shù)，選用GnRH-a、內(nèi)美通或達(dá)那唑2～3個月，再行第二次切除。

6 術(shù)中可能遇到的問題及處理

6.1 術(shù)中出血多，視野不清：若宮腔被肌瘤充塞，致手術(shù)腔隙甚小時，不宜用縮宮素，可調(diào)節(jié)灌流液的入水壓高于動脈壓，并加大流速，仍不能克服時，出水管連接負(fù)壓吸引器造成負(fù)壓，加速灌流液循環(huán)，同時加快手術(shù)速度，大部分肌瘤切除后，子宮收縮，出血自然減少。

6.2 無蒂粘膜下肌瘤完全切除后子宮收縮，瘤腔閉合，殘留的肌瘤包膜呈灰白色絮狀在宮腔中漂浮，以后會自然消融，不必強(qiáng)制切除。

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