蔣 楊

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院肝膽腸胃外科 云南 曲靖 655000）

胃癌是臨床發(fā)病率很高的一種惡性腫瘤，而近端胃癌主要指胃部上端1／3位置發(fā)生的胃癌，近些年發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，及時(shí)和有效治療對于改善預(yù)后，延長患者生存期，改善患者生命質(zhì)量具有重要的臨床意義。臨床一般采用手術(shù)方式治療，全胃切除和近端胃切除是一直存在爭議的問題。鑒于手術(shù)的根本目的是改善患者預(yù)后，延長患者生存期和生命質(zhì)量，我院根據(jù)患者的實(shí)際情況，在保證病灶及周邊淋巴結(jié)清除范圍的同時(shí)，盡量為患者保留部分胃部功能，臨床顯示效果顯著，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年7月-2011年7月我院共有57例患者行近端胃癌根治術(shù)治療，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，采用差異性手術(shù)方式，8例患者行全胃根治術(shù)，31例患者行根治術(shù)同時(shí)保留迷走神經(jīng)，12例患者根治術(shù)同時(shí)保留賁門，另外6例患者患者根治術(shù)同時(shí)行脾臟切除。所有患者中，男37例，女20例；年齡均在40-71歲，平均（57.4±4.6）歲。其中，粘液腺癌11例，胃腺癌40例，未分化癌6例。以上不同術(shù)式患者在性別、年齡、病情類型、病情程度等一般資料上進(jìn)行比較，差異均不具顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者腫瘤發(fā)生位置均在近胃端的1／3處；均在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，包括腹部常規(guī)CT掃描以及上消化道造影檢查，顯示淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，并同時(shí)結(jié)合臨床病理學(xué)診斷最終確診。所有患者均無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 全胃切除術(shù)：本文所選患者中8例由于發(fā)現(xiàn)病癥較晚，擴(kuò)散范圍比較大，周邊淋巴細(xì)胞受侵染較為嚴(yán)重，直接采用常規(guī)全胃切除術(shù)。手術(shù)于腹腔鏡引導(dǎo)進(jìn)行，全胃切除后，將食管和空腸行側(cè)吻合，并于吻合口旁留置引流管，重建消化道［1］。

1.3.2 保留迷走神經(jīng)手術(shù)：是本文患者主要采用的手術(shù)方式，共有31例患者采用此術(shù)式。術(shù)中將患者迷走神經(jīng)前干和后干均予以保留，后干主要保留腹腔支，前干主要保留幽門支延續(xù)部分和肝支，并將胃部的前后分支予以切斷，術(shù)后重建消化道［2］。

1.3.3 保留賁門手術(shù)：本文共12例患者采用此術(shù)式，由于患者病癥發(fā)現(xiàn)較早，主要為體癌和胃底發(fā)病患者，且病灶擴(kuò)散范圍比較小，手術(shù)在保留迷走神經(jīng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對患者的食管至胃部括約肌的生理結(jié)構(gòu)予以保留［3］。術(shù)后進(jìn)行消化道重建。

1.3.4 聯(lián)合脾臟切除手術(shù)：本文共6例患者采用此種術(shù)式，主要為T3期以上患者，且患者的脾臟或脾臟的血管出現(xiàn)明顯的受侵現(xiàn)象。病灶轉(zhuǎn)移范圍相對較小患者全胃聯(lián)合脾臟切除的同時(shí)，進(jìn)行淋巴結(jié)D2的徹底清掃；轉(zhuǎn)移擴(kuò)散明顯，且D2顯示陽性的患者，同時(shí)對D3予以徹底清掃。術(shù)后留置營養(yǎng)管，并進(jìn)行消化道重建［4］。

1.4 評價(jià)指標(biāo)：（1）對不同術(shù)式患者的基本手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，主要包括：淋巴結(jié)掃描百分比、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后肛門排便時(shí)間以及住院時(shí)間。（2）對所有患者均隨訪半年，對術(shù)后出現(xiàn)的不良情況予以統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 不同術(shù)式手術(shù)基本情況：統(tǒng)計(jì)顯示，在淋巴結(jié)掃描上，不同術(shù)式結(jié)果不具明顯差異（P＞0.05）；在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和肛門排便時(shí)間、住院時(shí)間上比較，保留賁門術(shù)式和保留迷走神經(jīng)術(shù)式整體效果相對更佳，而前者較之后者整體效果又更佳；全胃切除和聯(lián)合脾臟切除術(shù)效果相對較差，聯(lián)合脾臟切除術(shù)效果相對更差，以上比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同術(shù)式手術(shù)基本情況 例（%）

2.2 后不良反應(yīng)發(fā)生情況：不良反應(yīng)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)顯示，保留迷走神經(jīng)核保留賁門發(fā)生率相對更少，脾臟聯(lián)合切除術(shù)發(fā)生率相對最高，比較差異性明顯（P＜0.05）。詳見表2

表2 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

3.1 近端胃癌根治術(shù)臨床特點(diǎn)：近端胃癌是臨床發(fā)生率較高的一種惡性腫瘤，手術(shù)治療是臨床基本的治療方式，但在具體的術(shù)式選擇上臨床一直存在較大的爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)展情況作出最終決定。對于發(fā)現(xiàn)較早，病灶擴(kuò)散范圍較小的患者， 盡量采用近端胃切除術(shù)，在確保淋巴結(jié)清掃范圍的同時(shí)，減少患者的手術(shù)損傷，對患者胃部進(jìn)行部分保留。但對于病情發(fā)現(xiàn)較晚，進(jìn)展迅速的患者，病灶擴(kuò)展范圍較大的患者，應(yīng)保證病灶的清除度和淋巴結(jié)的清掃范圍，降低術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的幾率，延長患者的生存期。本文對體癌和胃底發(fā)病患者等早期發(fā)現(xiàn)，病情相對較輕患者采用和保留賁門或迷走神經(jīng)的術(shù)式，整體效果顯示比較明顯，較之全胃切除和聯(lián)合脾臟切除術(shù)手術(shù)出血量更少，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣和排便時(shí)間以及住院時(shí)間均相對更短。另外，全胃和聯(lián)合脾臟切除術(shù)對于部分患者也具有必要性，由于病灶擴(kuò)散范圍較大，病情較重，淋巴結(jié)易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等，行全胃和聯(lián)合脾臟手術(shù)對于保證預(yù)后效果，改善患者生命質(zhì)量也具有重要的臨床意義，本文資料顯示，后兩種術(shù)式與前兩種術(shù)式在淋巴結(jié)的清掃范圍上不具明顯差異，表明在手術(shù)根治度上，后兩種術(shù)式同樣具有較好的效果。此外，本文患者均在腹腔鏡的引導(dǎo)下手術(shù)，整體效果比較理想，在腹腔鏡下，術(shù)野相對更為清晰，術(shù)中保證嚴(yán)格按步驟進(jìn)行無菌操作，對于手術(shù)效果的改善作用明顯。

3.2 消化道重建和術(shù)后并發(fā)癥：本文所有患者術(shù)后均予以重建消化道，主要采用食管-胃端或食管-空腸側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)要注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)包埋完畢后要使用溫鹽水對腹腔予以徹底沖洗。另外，近端胃癌根治術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)的幾率因不同術(shù)式存在一定差異。本文統(tǒng)計(jì)顯示，保留部分胃部患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率相對較小。因此，除保證手術(shù)嚴(yán)格操作外，盡早發(fā)現(xiàn)，在可行的前提下，行近端胃切除術(shù)更利于整體手術(shù)效果的改善。

綜合可知，近端胃根治術(shù)因患者具體病情的不同臨床手術(shù)特點(diǎn)存在差異性，應(yīng)在確保手術(shù)效果的前提下，盡量行近端胃切除，以利于預(yù)后效果的改善和患者生命質(zhì)量的提高。

［1］江進(jìn)華，趙東成，劉光娥等.腹腔鏡輔助下近端胃癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（1）：113-115

［2］孫鵬達(dá)，曹宏，朱甲明等.保留迷走神經(jīng)的近端胃癌根治術(shù)臨床應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（2）：117-119

［3］王寬，薛英威.保留賁門的近端胃癌根治術(shù)新術(shù)式探討（附16例報(bào)告）［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，41（6）：596-598

［4］崔超，孫立波，舒振波等.進(jìn)展期近端胃癌根治術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)適應(yīng)證的選擇［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（1）：22-24